【正文】 最新不良事件案例分析題(17篇)最新不良事件案例分析題(17篇)范文為教學(xué)中作為模范的文章，也常常用來(lái)指寫(xiě)作的模板。常常用于文秘寫(xiě)作的參考，也可以作為演講材料編寫(xiě)前的參考。相信許多人會(huì)覺(jué)得范文很難寫(xiě)？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。不良事件案例分析題篇一第二條 本實(shí)施細(xì)則適用于四川省 行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)、使用單位、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)、食品藥品監(jiān)督管理部門和其他有關(guān)主管部門。第三條 鼓勵(lì) 公民、 法人和其他相關(guān)社會(huì)組織報(bào)告醫(yī)療器械不良事件。第四條 四川省食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)全省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作，并履行以下主要職責(zé)：(一)組織推動(dòng)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作的開(kāi)展,并會(huì)同省衛(wèi)生廳組織推動(dòng)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的開(kāi)展。(二)會(huì)同省衛(wèi)生廳組織對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的突發(fā)、群發(fā)的嚴(yán)重傷害或死亡不良事件進(jìn)行調(diào)查和處理。(三)負(fù)責(zé)組織檢查本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作開(kāi)展情況。(四)通報(bào)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)情況和再評(píng)價(jià)結(jié)果。(五)根據(jù)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)結(jié)果,依法采取相應(yīng)管理措施。第五條 市(州)級(jí)食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)的管理工作,并履行以下主要職責(zé):(一)組織檢查本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作的開(kāi)展情況,并會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生主管部門組織檢查本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的開(kāi)展。(二)會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生主管部門對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的突發(fā)、群發(fā)的嚴(yán)重傷害或死亡不良事件進(jìn)行調(diào)查、確認(rèn)和上報(bào)。第六條 縣(區(qū))級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)的管理工作,并履行以下主要職責(zé):(一)組織推動(dòng)本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的開(kāi)展,并會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生主管部門組織推動(dòng)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的開(kāi)展。(二)會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生主管部門組織對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的突發(fā)、群發(fā)的嚴(yán)重傷害或死亡不良事件進(jìn)行調(diào)查、確認(rèn)和上報(bào)。第七條 四川省衛(wèi)生廳和各級(jí)衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中與實(shí)施醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)有關(guān)的管理工作,并履行以下主要職責(zé):(一)組織檢查本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的開(kāi)展情況。(二)對(duì)與醫(yī)療器械相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)和行為進(jìn)行監(jiān)督檢查,并依法對(duì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的醫(yī)療技術(shù)和行為采取相應(yīng)的管理措施。(三)協(xié)調(diào)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中發(fā)生的醫(yī)療器械不良事件的調(diào)查。(四)對(duì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的醫(yī)療器械不良事件依法采取相應(yīng)管理措施。第八條 各級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生主管部門應(yīng)聯(lián)合成立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作協(xié)調(diào)小組,以加強(qiáng)食品藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生主管部門之間的密切配合、協(xié)調(diào)統(tǒng)一。醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組組成人員應(yīng)由同級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生主管部門和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組成,并履行以下主要職責(zé):(一)組織落實(shí)上級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生主管部門有關(guān)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作任務(wù)。(二)協(xié)調(diào)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理工作重要事宜。(三)定期組織召開(kāi)協(xié)調(diào)工作會(huì)議。第九條 四川省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心承擔(dān)全省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)技術(shù)工作,并履行以下主要職責(zé):(一)負(fù)責(zé)全省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)信息的收集、調(diào)查、分析、評(píng)價(jià)、報(bào)告和反饋工作。(二)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)上市的境內(nèi)第一類、第二類醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)的有關(guān)技術(shù)工作。(三)負(fù)責(zé)對(duì)市(州)、縣級(jí)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。(四)按照《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作指南(試行)》的相關(guān)要求建立監(jiān)測(cè)制度和程序。第十條 市(州)級(jí)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)具體承擔(dān)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)的技術(shù)工作,并履行以下主要職責(zé):(一)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)信息的收集、調(diào)查、核實(shí)、分析、評(píng)價(jià)、報(bào)告和反饋工作。(二)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)上市的境內(nèi)第一類醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)的有關(guān)技術(shù)工作。(三)負(fù)責(zé)對(duì)縣級(jí)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。(四)按照《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作指南(試行)》的相關(guān)要求建立監(jiān)測(cè)制度和程序。第十一條 縣級(jí)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)承辦本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)的技術(shù)工作,負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)信息的收集、核實(shí)、報(bào)告和反饋工作。第十二條 醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)是醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)的責(zé)任主體，對(duì)其獲準(zhǔn)上市的醫(yī)療器械承擔(dān)不良事件監(jiān)測(cè)與再評(píng)價(jià)工作，履行以下主要職責(zé)：(一)醫(yī)療器械安全有效的第一責(zé)任人。(二)醫(yī)療器械不良事件的報(bào)告主體之一。(三)按照《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作指南(試行)》的相關(guān)要求建立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)管理制度和工作程序，并將其納入建立的醫(yī)療器械質(zhì)量管理體系之中。(四)積極組織宣貫醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)相關(guān)法規(guī)和技術(shù)指南。(五)指定機(jī)構(gòu)并配備具有醫(yī)學(xué)、醫(yī)療器械相關(guān)專業(yè)背景的專(兼)職人員負(fù)責(zé)本企業(yè)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作。不良事件案例分析題篇二一、 9 2019 年護(hù)理不良事件匯總 2019年全年共發(fā)生護(hù)理不良事件4例：其中用藥錯(cuò)誤2例，跌倒1例，其他1例，其他不良事件分級(jí)為隱性事件，其余為三級(jí)事件。護(hù)理不良事件發(fā)生類型 事件類型 列數(shù) 比率 跌倒 1 25％ 其他 1 25％ 藥物事件 2 50％ 合計(jì) 4 100％圖 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不由（圖 1）看出發(fā)生例數(shù)最多的護(hù)理不良事件是藥物事件，其次是跌倒，其它不良事件。圖 2 按發(fā)生不良事件當(dāng)事人能級(jí)分析，發(fā)生例數(shù)最多的是低年資、低職稱護(hù)士。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、科室護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)不力、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程而發(fā)生的，護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，嚴(yán)重影響了醫(yī)療護(hù)理安全。二、 原因分析 查對(duì)制度落實(shí)不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，如給病人進(jìn)行治療時(shí)只喊床號(hào)，不喊姓名，更換液體時(shí)未做到床號(hào)、瓶簽、輸液卡、三對(duì)照，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，錯(cuò)抄或漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格等。不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，工作隨意性太強(qiáng)，隨意簡(jiǎn)化流程，如患者血色素低，在護(hù)士站抽血，導(dǎo)致患者跌倒。不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度：沒(méi)有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育沒(méi)有告知清楚，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無(wú)預(yù)見(jiàn)性，如：不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位。由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些?？浦R(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對(duì)制度落實(shí)不認(rèn)真，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生：由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)力度不大，對(duì)一些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤重視程度不夠，如：非搶救病人時(shí)護(hù)士不能執(zhí)行口頭遺囑，我們的護(hù)理人員雖然都知道，但在 實(shí)際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑的現(xiàn)象，所以護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常提醒，警鐘長(zhǎng)鳴。三、整改措施嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。加強(qiáng)護(hù)理人員核心制度學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑,查明問(wèn)清后方可處理。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無(wú)誤?？剖覒?yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對(duì)制度執(zhí)行流程。因?yàn)橹挥腥巳苏莆樟肆鞒?、?biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對(duì)躁動(dòng)病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。特殊藥品應(yīng)主動(dòng)交代，加強(qiáng)巡視。高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體 和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證?？剖壹訌?qiáng)對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)，科室重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握。不良事件案例分析題篇三尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：您好！首先感謝您在百忙之中抽出時(shí)間閱讀我的辭職信，辭職報(bào)告單。我是懷著十分復(fù)雜的心情寫(xiě)這下封辭職信的。自我進(jìn)入公司以來(lái)，由于您對(duì)我的關(guān)心、指導(dǎo)和信任，使我獲得了很多機(jī)遇和挑戰(zhàn)。經(jīng)過(guò)這段時(shí)間在公司的工作，我在這里學(xué)到了很多知識(shí)，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)此我深表感激。基于個(gè)人的職業(yè)規(guī)劃，覺(jué)得目前的工作對(duì)于我來(lái)說(shuō)，不管是工作熱情還是創(chuàng)新熱情都已經(jīng)達(dá)到一個(gè)飽和點(diǎn)，以致近期的工作讓我覺(jué)得力不從心，辭職報(bào)告《辭職報(bào)告單》。為此，我進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)間的思考，覺(jué)得公司目前的工作安排和我本人所做的職業(yè)規(guī)劃已逐漸出現(xiàn)脫軌，很難讓自己邁入職業(yè)規(guī)劃的下一步計(jì)劃。為了盡量減少對(duì)現(xiàn)有工作造成的影響，同時(shí)也為了自己的人生追求，我請(qǐng)求辭去在公司的職務(wù)。在此，我非常感謝您在這段時(shí)間里對(duì)我的教導(dǎo)和關(guān)懷，在公司的這段經(jīng)歷對(duì)于我而言是非常珍貴的。將來(lái)無(wú)論什么時(shí)候，無(wú)論在哪里就職，我都會(huì)為自己曾經(jīng)是公司的一員而感到榮幸。我確信在公司的這段工作經(jīng)歷將是我整個(gè)職業(yè)生涯發(fā)展中相當(dāng)重要的一部分。祝公司領(lǐng)導(dǎo)和同事們身體健康、工作順利！再次對(duì)我的離職給公司帶來(lái)的不便表示抱歉，同時(shí)我也希望公司能夠體恤我的個(gè)人實(shí)際，對(duì)我的申請(qǐng)予以考慮并批準(zhǔn)。謝謝！辭職人：?????? 年月日不良事件案例分析題篇四開(kāi)錯(cuò)手術(shù)部位 案例 1 1 ：患者 xx,11 月 16 日住進(jìn)某市第一人民醫(yī)院，被診斷左側(cè)腹股溝有疝氣，協(xié)議進(jìn)行手術(shù)治療。18 日上午，該院醫(yī)生胡某對(duì)患者進(jìn)行了疝氣手術(shù)。由于打了_，手術(shù)當(dāng)天患者未覺(jué)異常。次日早上，主刀醫(yī)生告知，她右側(cè)腹股溝也有疝氣，這次手術(shù)做的不是左側(cè)而是右側(cè)。原因分析：接病人未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，特別是病人術(shù)前緊張及應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后或?yàn)槊@啞人、小兒、昏迷病人，不能正確回答問(wèn)題，對(duì)胸腔、腦、腎、頸及上下肢體對(duì)稱器官、斜疝等極易開(kāi)錯(cuò)手術(shù)部位，應(yīng)標(biāo)識(shí)手術(shù)部位。防范措施：應(yīng)認(rèn)真做好“三查七對(duì)”工作。①入室前查：接病人時(shí)根據(jù)手術(shù)通知單認(rèn)真查對(duì)；入室后查：巡回護(hù)士拿病歷仔細(xì)核對(duì)；麻醉前查：巡回護(hù)士同麻醉師拿病歷仔細(xì)核對(duì)病人及手術(shù)部位；安置體位前查：由巡回護(hù)士同手術(shù)醫(yī)生再次確認(rèn)病人并在手術(shù)部位做標(biāo)記；消毒皮膚前查：由手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)病人及手術(shù)部位無(wú)誤。②應(yīng)核對(duì)病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)間號(hào)。器械、物品清點(diǎn)有誤，異物遺留病人體內(nèi)案例 1 1 ：向某到某醫(yī)院待產(chǎn)。醫(yī)院對(duì)其行剖宮產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中，發(fā)生大出血，醫(yī)院便行子宮次切除術(shù)。此后，向自感腹部疼痛，經(jīng)治療仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，后經(jīng)另一醫(yī)院剖腹探查，發(fā)現(xiàn)在剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)遺留一鹽水墊。原因分析：術(shù)前、關(guān)閉體腔傷口前后器械、物品有誤，操作不當(dāng)縫針彈出、方向不明尋找困難，器械完整性被疏忽，配件短缺或術(shù)前疏忽檢查，導(dǎo)致心中無(wú)數(shù)，術(shù)中物品保護(hù)不當(dāng)，尋找困難延誤手術(shù)。防范措施：（1）加強(qiáng)責(zé)任心：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后與巡回護(hù)士、第二助手嚴(yán)格清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布、縫針，尤其在搶救病人過(guò)程中，出血較多等情況下，洗手護(hù)士更應(yīng)該管理好臺(tái)上一切物品，做到心中有數(shù)，忙而不亂，按原則去做，臺(tái)上一切物品，沒(méi)經(jīng)洗手護(hù)士與巡回護(hù)士同意，不得外借。（2）加強(qiáng)三基培訓(xùn)：掌握各項(xiàng)操作要領(lǐng)，以防發(fā)生由于手術(shù)技術(shù)不過(guò)關(guān)而造成的失誤。（3）加強(qiáng)思想教育，對(duì)工作要有積極認(rèn)真的態(tài)度。案例 2 2 ：一例術(shù)前診斷急性、闌尾穿孔的病人，晚上入手術(shù)室行剖腹探查術(shù)。因?yàn)榭紤]是闌尾穿孔，所以洗手護(hù)士只安排實(shí)習(xí)同學(xué)上臺(tái)洗手，其間添加紗布 5 塊。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)為腸病變（克隆?。?，需行腸切除。于是巡回護(hù)士通知副班護(hù)士過(guò)來(lái)加班。副班護(hù)士上臺(tái)后又加 5 塊，加上原有的，臺(tái)上紗布總共為 20 塊。關(guān)腹前清點(diǎn)用物時(shí)發(fā)現(xiàn)一塊鹽水紗布上的紗帶不見(jiàn)了。醫(yī)生重新進(jìn)腹腔尋找，找了二次仍無(wú)結(jié)果，大家共同參與查找仍然未見(jiàn)紗帶，最后常規(guī)關(guān)腹，病人返回病房。討論：紗帶可能在哪些環(huán)節(jié)丟失？配合過(guò)程中還應(yīng)該注意什么？可以采取哪些補(bǔ)救措施？ 教訓(xùn)：，必須有帶教老師的指導(dǎo)和監(jiān)督，這個(gè)案例中，無(wú)論實(shí)習(xí)同學(xué)有無(wú)過(guò)錯(cuò)，帶教老師都需負(fù)一定責(zé)任。分析那根紗帶遺留可能不在病人的腹腔內(nèi)，因?yàn)椤搬t(yī)生重新進(jìn)腹腔尋找，找了二次仍無(wú)結(jié)果”，這時(shí)的醫(yī)生的“尋找”應(yīng)該是非常認(rèn)真的，沒(méi)找著，說(shuō)明不在腹腔內(nèi)?？赡苁菑S家的產(chǎn)品質(zhì)量有缺陷，紗帶開(kāi)始就不在紗布上。但折疊紗布和打包的人卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，且洗手巡回護(hù)士在清點(diǎn)用物時(shí)也沒(méi)發(fā)現(xiàn)就使這成了無(wú)頭案。，肯定會(huì)向醫(yī)院索賠。一是身體的傷害：重進(jìn)腹腔尋找、耽誤關(guān)腹時(shí)間，這本身就是很嚴(yán)重的問(wèn)題。二是病人知道后一定會(huì)有思想負(fù)擔(dān)，精神壓力會(huì)非不良事件案例分析題篇五為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)者的利益，醫(yī)院按照_《三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（20xx年版）》要求，制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件，并作為績(jī)效考核加分項(xiàng)目，大大提高了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告意識(shí)和積極性.。現(xiàn)將20xx年醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。一、事件統(tǒng)計(jì)分析本年