江西省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與評價標(biāo)準(zhǔn)二0一一年二月(5-116)-文庫吧
2024-11-25 11:05 本頁面
【正文】 人員 1 人不了解扣 1 分 二、基本設(shè)施 18 布局合理，診療室與清洗消毒室分開； 1 現(xiàn)場查看 不合要求扣 1 分 診療室有診療床 、 (含顯 示器 )、 吸引器、治療車，其功能完好 ； 1 現(xiàn)場查看 不合要求扣 1 分 每個診療單位使用面積不少于 20 平方米； 1 現(xiàn)場查看 不合要求扣 1 分 滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達(dá)到手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按其要求管理； 1 現(xiàn)場查看 不合要求扣 1 分 內(nèi)鏡數(shù)量、活檢鉗數(shù)量與接診病人數(shù)相適應(yīng)； 2 現(xiàn)場查看 一項不合要求扣 1分 清洗消毒室有 通風(fēng)設(shè)施，保證通風(fēng)良好；配有儲鏡柜；配有專用流動水清洗消毒槽、負(fù)壓吸引器、超聲清洗機(jī)、高壓水槍、氣槍（硬式鏡必備）、干燥 設(shè)備、計時器；與所采用的消毒、滅菌方法相適應(yīng)的必備的消毒、滅菌器械； 50ml 注射器、刷子、紗布、棉棒等消耗品。 4 現(xiàn)場查看 缺一項扣 1 分 不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開，標(biāo)識明確。 2 現(xiàn)場查看 不合要求扣 2 分 使用合格的清洗消毒劑、多酶洗液、 2％堿性戊二醛濃度測試試紙等。 2 現(xiàn)場查看 一項不合要求扣 1 分 防 護(hù)用品齊全：工作服、防滲透圍裙、口罩 、帽子、手套等。 2 現(xiàn)場查看 一項不合要求扣 1 分 洗手設(shè)施齊全，配備非手觸式水龍頭開關(guān)的洗手設(shè)施、洗手液及干手設(shè)施。 2 現(xiàn)場查看 一處不合要求扣 1 分 三、基本原則 8 不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室或分時間段進(jìn)行； 1 現(xiàn)場查看 不合要求扣 1 分 進(jìn)入人體無菌組織、器官或經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件必 須滅菌； 1 現(xiàn)場查看 不合要求扣 1 分 4 項目 評價標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容 分值 評價方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 凡是入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡必須高水平消毒； 1 現(xiàn)場查看 不合要求扣 1 分 凡 穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌。首選壓力蒸汽 滅菌方法 2 現(xiàn)場查看 一項不合要求扣 1 分 內(nèi)鏡及附件用后立即清洗、消毒或滅菌，并使用計時器控制； 1 現(xiàn)場查看 一項不合要求扣 1 分 內(nèi)鏡清洗為流動水； 1 現(xiàn)場查看 不合要求扣 1 分 內(nèi)鏡清洗消毒記錄齊全，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號、 清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事 項 。 1 現(xiàn)場查看 不合要求扣 1 分 四、內(nèi)鏡清洗消毒 155 內(nèi)鏡清洗消毒操作規(guī)范，流程正確； 2 現(xiàn)場查 看并考 實際操作 不合要求扣 2 分 清洗紗布應(yīng)一次性使用，清洗刷一用一消毒。 1 現(xiàn)場查看 一項不合要求扣 多酶洗液每清洗 1 條內(nèi)鏡后更換。 2 現(xiàn)場查看并查 多酶領(lǐng)用量， 不合要求扣 2 分 內(nèi)鏡附件一用一滅菌。 2 現(xiàn)場查看 不合要求扣 2 分 彎盤、敷料缸等應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及連接管高水平消毒后干燥備用。 2 現(xiàn)場查看 一項不合要求扣 1 分 每日診療結(jié)束 ， 用 75％乙醇對消毒后的內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗 、 干燥 ， 儲存 于專用潔凈柜或鏡房內(nèi)。鏡體應(yīng)懸掛，彎角固定鈕應(yīng)置于自由位。 2 現(xiàn)場查看 一項不合要求扣 1 分 儲柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔：每周清潔消毒一次。 2 現(xiàn)場查看 一項不合要求扣 1 分 每日診療工作結(jié)束，必須用有效消毒劑對 ① 吸引瓶、吸引管浸泡 30 分鐘， 刷洗干凈 ， 干燥備用 ； ② 對清洗槽 、 酶洗槽 、 沖洗槽進(jìn)行刷洗 。 ③ 消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗。 2 現(xiàn)場查看 一項不合要求扣 1 分 五、監(jiān)測 5 消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)每季度進(jìn)行生物監(jiān)測，細(xì)菌總數(shù)＜ 20cfu/件，不得檢出致 病微生物； 2 查資料 1 項不合要求扣 1 分 滅菌后的內(nèi)鏡、活檢鉗和滅菌物品 ： 必須每月進(jìn)行生物監(jiān)測 ， 不得檢出任何微生物； 2 查資料 1 項不合要求扣 1 分 5 項目 評價標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容 分值 評價方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 用于內(nèi)鏡消毒的消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄。 1 查領(lǐng)用量 不合要求扣 1 分 江西省消毒供應(yīng)中心（ CSSD）醫(yī)院感染質(zhì)量 控制 評價標(biāo)準(zhǔn) (討論稿 )（ 50 分） 項目 評價標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容 分值 評價方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 一、管理要求 5 醫(yī) 院 應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消 毒 或滅菌后重復(fù)使 用的診療器械、器具和 物品由 CSSD 回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。手術(shù)室暫時未做到的應(yīng)按衛(wèi)生部《規(guī)范》要求管理。 3 抽查 2個臨床科室查記錄 一處不合要求扣 1 分。 消 毒 供 應(yīng) 中 心 建立健全崗位職責(zé)、制度和操作規(guī)程及 職 業(yè)安全防護(hù)等管理制度和突發(fā)事件的應(yīng) 急預(yù)案。 1 查制度及落實 不合要求扣 1分。 醫(yī)務(wù)人員和壓力鍋操作人員應(yīng)具有執(zhí)業(yè)資格， 所有工作人員應(yīng) 接受崗位培訓(xùn)。 1 查資質(zhì)、培訓(xùn)記錄 不合要求扣 1分。 二、建筑及設(shè)施 5 建 筑 布 局 要
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