【正文】 〕比例持續(xù)輸注魚精蛋白，使濾器前ACT250s和患者外周血ACT180s[30, 39, 40][Ⅱ級證據(jù)]肝素局部抗凝方法和療效：㈡低分子量肝素低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量為2～9 ku,主要由腎臟代謝，靜脈注射的半衰期3～4h，出血風險較低，常用于全身抗凝。與肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的濾器壽命與平安性都沒有顯著差異，但費用較高[41][Ⅱ級證據(jù)]。低分子量肝素全身抗凝的檢測指標推薦應(yīng)用抗Ⅹa活性，～[38]。低分子量肝素也可誘發(fā)HIT，因此對普通肝素誘發(fā)的HIT，同樣不能應(yīng)用低分子肝素[42][Ⅴ級證據(jù)]。低分子量肝素特點和監(jiān)測方法以及與肝素的療效無差異㈢前列腺素可用于抗凝的前列腺素主要有PGI2和PGE1,因其具有擴張血管而致低血壓的作用，故一般不單獨用于重癥患者RRT的抗凝[43][Ⅱ級證據(jù)]。其與肝素聯(lián)合應(yīng)用可延長濾器壽命和緩解血小板降低[44][Ⅱ級證據(jù)]。為提高抗凝效果，可與肝素聯(lián)合應(yīng)用于高凝患者，但不適用于血流動力學不穩(wěn)定的患者。前列腺素也可抗凝，但注意血液動力學㈣檸檬酸鈉檸檬酸鈉用于局部抗凝時，一般采用4%檸檬酸鈉溶液，將其輸注入體外管路動脈端，在血液回流到體內(nèi)前參加鈣離子,為充分拮抗其抗凝活性，～[45,46][Ⅱ級證據(jù)]。文獻報道，檸檬酸鈉局部抗凝可降低危及生命大出血的發(fā)生率[47][Ⅰ級證據(jù)]。因此，有出血風險患者采用檸檬酸鈉局部抗凝較為平安[21][Ⅴ級證據(jù)]。方法和監(jiān)測以及適應(yīng)征推薦意見6高出血風險患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子鈣濃度。[A級]㈤其他抗凝劑其他抗凝劑，如磺達肝素、達那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。㈥無抗凝劑的RRT高出血風險的患者進行無抗凝劑CRRT應(yīng)注意肝素生理鹽水預沖管路、置換液前稀釋和高血流量〔200～300mL/min〕，以減少凝血可能。采用無抗凝策略與低劑量肝素相比，既不影響管路壽命，又不增加出血風險[48][Ⅱ級證據(jù)]。在APTT延長和〔或〕血小板缺乏的高危出血患者中，采用無抗凝策略可獲得與LMWH、肝素和魚精蛋白局部抗凝相同的管路壽命[49][Ⅲ級證據(jù)]][50][Ⅴ級證據(jù)]。無抗凝的指征、方法和療效推薦意見7高出血風險患者的CRRT建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略。[D級]第三局部 CRRT治療決策一、治療指征ICU病房采用CRRT的目的主要有兩大類，一是重癥患者并發(fā)腎功能損害；二是非腎臟疾病或腎功損害的重病癥態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等。兩大類二、治療時機、模式和劑量㈠急性腎功能衰竭1.治療時機：2000年初期，Ronco和Bellomo[51,52]提出ARF的指征包括：非梗阻性少尿(UO200mL/12h)、無尿(UO50mL/12h)、重度代謝性酸中毒(pH)、氮質(zhì)血癥(BUN30mmol/L)、藥物應(yīng)用過量且可被透析去除、高鉀血癥(K+)或血鉀迅速升高、疑心與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病、嚴重的鈉離子紊亂(血Na+160mmol/L或115mmol/L)、臨床上對利尿劑無反響的水腫(尤其是肺水腫)、無法控制的高熱(直腸溫℃)、病理性凝血障礙需要大量血制品。符合上述標準中任何1項，即可開始CRRT，而符合2項時必須開始CRRT。但是，上述建議沒有確切的循證醫(yī)學依據(jù)。多數(shù)文獻認為早期行RRT治療可能是有益的，但“早期〞的標準并不一致。RIFLE分級標準誕生后，贊同采用該標準定義ARF的越來越多，有可能從中為早期RRT提供可用的方案[53]。專家建議指征尿量和肌酐是RIFLE分級采用的兩個指標。采用尿量和〔或〕肌酐作為指標決定RRT時機究竟孰優(yōu)孰劣，尚無定論。根據(jù)一項對560名腎臟病和ICU專家的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接近一半的專家將單純的少尿作為RRT開始的指征[54]。Bou man C等對合并ARF的重癥患者(n=106例)進行的RCT研究顯示，早期血濾組(持續(xù)少尿≤12h)的28 d存活率和腎功能恢復率與晚期血濾組［尿素＞40mmol/L和〔或〕氧合指數(shù)＜150mmHg，PEEP 10cmH2O］的差異無統(tǒng)計學顯著性意義[55]〔Ⅱ級證據(jù)〕。該研究的晚期血濾組有半數(shù)患者血清BUN水平未達40mmol/L，由于肺部原因而不得已提前行CVVH，這一設(shè)計中的缺陷可能是影響結(jié)果的重要原因，即便如此，至少說明早期血濾未引起存活率降低。在一項心臟手術(shù)后接受CVVH治療的回憶性隊列研究中觀察到，以利尿劑應(yīng)用后8h內(nèi)尿量少于100ml為指標行CVVH的早期組住院死亡率低于晚期(無論尿量多少，BUN≥30mmol/L、Cr≥250μmol/L或胰島素葡萄糖治療后血K+仍≥6mmol/L)CVVH治療組，提示以少尿為指標的早期CVVH有利于改善預后[56][Ⅳ級證據(jù)]。Demirkilic的歷史性回憶研究也得出相似的結(jié)論，他在1992年到1996年期間，將心臟手術(shù)后血肌酐超過443μmol/，而無論尿量多少作為CVVHDF的指征；而在1996年至2001年期間，以術(shù)后連續(xù)8小時尿量少于100ml，給速尿50mg無效即行CVVHDF，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，后組開始CVVHDF治療的時間明顯提前，ICU留滯天數(shù)、病死率和住院病死率、平均住院天數(shù)均顯著縮短[57][Ⅳ級證據(jù)]。然而，最近也有研究者用血肌酐值作為指標，結(jié)果顯示，血肌酐≤309μmol/L時接受RRT治療，其療效顯著好于血肌酐309μmol/L接受RRT的患者[58][Ⅲ級證據(jù)]。以BUN作為RRT開始指標的創(chuàng)傷患者〔n=100〕回憶性研究說明，早期組〔平均BUN 15 mmol/L時接受RRT〕的存活率高于晚期組〔平均BUN 43 mmol/L時接受RRT〕(39% vs 20%)，然而兩組患者接受RRT前肌酐水平無差異,顯然與前一研究持有不同的觀點[59][Ⅲ級]。以腎衰時間為指標的研究，顯示腎衰發(fā)生時間2天接受RRT治療者，其療效顯著好于腎衰發(fā)生時間5天接受RRT治療的效果。不一而足，采用何種指標，如何界定，仍無結(jié)論，然而，所有研究結(jié)果都認定早接受CRRT的療效優(yōu)于晚接受治療[60]。定義早期RRT的指標：尿量、BUN、Cr和時間推薦意見8急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。[D級]2.模式選擇ICU病房采取的RRT模式主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF等連續(xù)模式和IHD等間斷模式。瑞典一項ARF的多中心回憶性隊列研究中，采用CVVH治療的ARF患者同IHD組相比，盡管死亡率沒有差異，但是腎功能恢復率前者顯著增高[61][Ⅰ級證據(jù)]，而且CVVH更適合熱卡需求高、血液動力學不穩(wěn)定的患者，而IHD的優(yōu)點主要是快速去除電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物[62][Ⅰ級證據(jù)]。Augustine等在一項80例并發(fā)ARF重癥患者的RCT研究中證明，同樣CVVHD較IHD在穩(wěn)定血液動力學和去除體液方面更加有效，只是總體住院病死率和腎功能恢復率無差異[63][Ⅰ級證據(jù)]。上述3個研究比擬了單一去除溶質(zhì)機制對預后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，模式對死亡率無影響，CRRT在腎功能恢復率、穩(wěn)定血液動力學和去除過多的體液方面更加有優(yōu)勢。Mehta那么比擬了CVVHDF和IHD的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腎功能恢復率無差異，然而接受了足夠治療劑量的存活患者，CVVHDF的腎臟功能完全恢復率(%)顯著高于IHD(%)；進一步交叉試驗顯示，先接受CVVHDF再接受IHD治療的患者腎臟完全恢復率(%)顯著高于先接受IHD再接受CVVHDF的患者(%)[64][Ⅰ級證據(jù)]。Jacka的研究也得出相同的結(jié)論，CVVHDF的腎功能恢復率(%)顯著高于IHD(%)[65][Ⅳ級證據(jù)]。另外一項研究顯示，盡管兩個模式的28天、60天和90天生存率、腎臟支持時間、ICU留置時間和住院天數(shù)無差異，但是CVVHDF低血壓的發(fā)生率低于IHD[66][Ⅰ級證據(jù)]。2002年Kellum[67][Ⅰ級證據(jù)]的研究是唯一認為CRRT可以降低ARF患者死亡率的薈萃分析：在對疾病的嚴重度和研究質(zhì)量進行調(diào)整后，顯示CRRT的死亡率顯著低于IRRT；在其中6個疾病嚴重度相似的研究中，CRRT死亡率也顯著降低。同一年Tonelli的薈萃分析卻得出不同的結(jié)論：CRRT與IRRT的存活率無差異[68][Ⅰ級]。其后隨著新的研究出現(xiàn)，2007年后的3個薈萃分析都顯示CRRT與IRRT不影響ARF患者預后[6971][Ⅰ級]。上述循證醫(yī)學證據(jù)顯示，雖然CRRT和IRRT在對ARF重癥患者死亡率影響方面無顯著差異，但CRRT在腎功能恢復率、穩(wěn)定血液動力學和去除過多體液方面的療效優(yōu)于IRRT。因為ICU的患者往往伴有血液動力學的紊亂和毛細血管滲漏導致的體液潴留，所以重癥患者ARF的治療推薦CRRT。比擬CRRT和IRRT的優(yōu)缺點，CVVH優(yōu)于IHD；CVVHDF優(yōu)于IHD；CRRT優(yōu)于IRRT。盡管生存率無影響，但是CRRT在腎功能恢復率、穩(wěn)定血液動力學和去除過多體液方面的療效優(yōu)于IRRT推薦意見9重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT。[D級]持續(xù)低效血液透析(Slow extended daily dialysis/sustained lowefficiency dialysis, SLED)是近來開展起來的一個模式。2004年，Kumar研究發(fā)現(xiàn)，SLED在穩(wěn)定血液動力學和去除小分子溶質(zhì)方面比CVVHD更有效[15, 72]，而且SLED的濾器或管路內(nèi)凝血發(fā)生率顯著低于CVVHD，但是循證醫(yī)學證據(jù)較少，其對重癥患者的療效難以肯定。介紹一種較新的模式SLED目前對治療劑量的研究主要是針對CVVH、CVVHDF和IHD。分別觀察CVVH、CVVHDF和IHD的治療劑量(1)CVVH治療劑量在Ronco等一項多中心、大樣本〔425例ARF患者〕的RCT研究中，按CVVH的劑量將患者分為20 ml/kg/h、35 ml/kg/h、45 ml/kg/h 3組，采用后稀釋法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)20 ml/kg/h組的患者存活率顯著低于后2組，提示ARF患者的CVVH治療劑量不低于35ml/kg/h[4][Ⅰ級證據(jù)]。另一項RCT交叉研究比擬了11例感染性休克并發(fā)ARF的患者，也發(fā)現(xiàn)高劑量CVVH〔6L/h〕可以降低去甲腎上腺素的用量，也更容易維持平均動脈壓在目標水平[73]。目前，ARF接受≥35ml/kg/h的CVVH治療劑量已被廣泛接受。CVVH的治療劑量不低于35推薦意見10重癥患者合并ARF時，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h[B級](2)CVVHDF治療劑量CVVHDF系利用對流與彌散去除溶質(zhì)，其治療劑量與單純CVVH的治療劑量不能等同。206例ARF重癥患者的RCT研究顯示，在CVVH(,25ml/kg/h)(42ml/kg/h)，其28天、90天生存率顯著高于單純CVVH[75][I級證據(jù)]，這個研究的缺點是兩個不同模式下比擬治療劑量難以得出一定是因為治療劑量升高導致生存率提高的結(jié)論。2022年的一項RCT(1124例)研究探討了治療劑量對預后影響，結(jié)果顯示，接受加強治療劑量()患者的60天死亡率與標準治療劑量(22ml/kg/h)的患者無顯著差異(% vs 48%)。然而，這些患者接受的RRT模式不同，血液動力學穩(wěn)定的患者接受IHD，不穩(wěn)定的患者接受CVVHDF或SLED[76][I級證據(jù)]該研究納入的均是重癥患者，而對流和彌散機制在去除溶質(zhì)方面是不同的，所以在不同模式下進行比擬治療劑量不能排除受此影響，故其證據(jù)力度明顯降低。Tolwani研究(200例)比擬CVVHDF不同治療劑量的效果說明，35ml/kg/h治療劑量的30天存活率(49%)與20ml/kg/h的存活率(56%)無統(tǒng)計學差異；高治療劑量患者的院內(nèi)存活率和腎功能恢復率(69%)與標準治療劑量(80%)無統(tǒng)計學意義[77][Ⅰ級證據(jù)]。所以，高治療劑量的CVVHDF是否有利存在爭議。不同模式進行比擬治療劑量，不恰當；同一模式比擬劑量對存活率無差異。(3)IHD血液透析的治療劑量用尿素去除指數(shù)Kt/V表示，K是尿素去除率，t是治療時間，V是分布容積[6]。146例重癥患者伴腎衰的RCT研究顯示[78][I級證據(jù)]，每天接受IHD可更好的控制氮質(zhì)血癥，多元回歸分析顯示，低頻次的IHD是死亡的獨立危險因素，每天接受IHD治療的患者，其存活率顯著高于隔天治療患者。35 ml/kg/ Kt/V/day[7]。雖然上述研究支持高治療劑量IHD可以改善ARF患者預后，但是恰當?shù)闹委焺┝可袩o循證醫(yī)學證據(jù)。IHD治療劑量表示方法，無適宜劑量推薦㈡全身感染⒈治療指征血液濾過可以去除過多的炎癥介質(zhì)，因此已用于全身感染的治療[7981]，但是支持這一觀點的多數(shù)文獻是非對照研究，需進一步RCT研究[82]。2002年，Ronco C等[74][Ⅱ級證據(jù)]認為，CVVH并不能作為感染性休克的輔助治療，除非伴有ARF。最近對80例全身感染伴多器官功能障礙患者的RCT研究顯示[83][Ⅱ級證據(jù)]，小劑量(25ml/kg/h)CVVH治療組病情反而惡化〔發(fā)生功能障礙的器官數(shù)比對照組多〕，但是高劑量CVVH是否有益未進行研究。這兩個研究是CVVH模式下采用低治療劑量得出的結(jié)果，而提高治療劑量或加用透析那么顯示出良好療效。接受HVHF治療的20例感染性休克患者，血液動力學、組織灌注和酸堿平衡紊亂均顯著改善，且住院死亡率較預測死亡率(APACHE II和SOFA系統(tǒng)預測死亡率)顯著降低[84]Ⅲ級證據(jù)]。燒傷伴全身感染患者隨機接受CVVHDF治療可顯著降低血內(nèi)毒素、TNFalpha、IL1 beta、IL6和IL8的水平，然而住院時間、死亡率并無顯著差異[85][Ⅱ級證據(jù)]。Bellomo等專家提出，高流量血液濾過可以顯著改善感染性休克患者的血液動力學和提高生存率[86, 87]，認為HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的輔助治療手段[79, 88]?；谀壳暗恼J識，全身感染患者采用高治療劑量的血液濾過對改善預后是有益的。血液濾過是否