藥品經(jīng)營(yíng)許可證核發(fā)辦理-文庫(kù)吧
2025-11-05 03:40 本頁(yè)面
【正文】 申請(qǐng)審查表2．工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照3．XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX4．XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX5．XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX6．XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX7．XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX8．XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX9．XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX10．XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX11. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX12．XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX注：企業(yè)根據(jù)自身實(shí)際情況增加或減少審批材料受理編號(hào)：《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)審查表（XXXX） 擬辦企業(yè)名稱：XXXXXXXXXX申 請(qǐng) 人：XXXXXX填 報(bào) 日 期： XXXX年XXXX月XXXX日受 理 部 門： 沈陽(yáng)市食品藥品監(jiān)督管理局受 理 日 期： 年 月 日沈陽(yáng)市食品藥品監(jiān)督管理局印制企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)方式零 售零售連鎖是否委托配送注冊(cè)地址所在區(qū)域營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼經(jīng)營(yíng)面積倉(cāng)庫(kù)地址倉(cāng)庫(kù)面積法定代表人學(xué)歷身份證號(hào)企業(yè)負(fù)責(zé)人學(xué)歷身份證號(hào)質(zhì)量負(fù)責(zé)人從事藥品質(zhì)量管理工作年限技術(shù)職稱身份證號(hào)駐店藥師技術(shù)職稱身份證號(hào)駐店藥師技術(shù)職稱身份證號(hào)人 員 情 況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)駐店藥師數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師藥 師中 藥 師從業(yè)藥師藥 士中 藥 士其 他聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系電話主 要 設(shè) 施 設(shè) 備 目 錄序號(hào)設(shè)施設(shè)備名稱營(yíng)業(yè)場(chǎng)所數(shù)量倉(cāng)庫(kù)數(shù)量現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)情況1溫濕度調(diào)節(jié)設(shè)備2藥品質(zhì)量可追溯設(shè)備3冷藏儲(chǔ)存設(shè)備4陰涼儲(chǔ)存設(shè)備5柜臺(tái)6貨架7拆零工具8溫度檢測(cè)設(shè)備9防鼠設(shè)施設(shè)備10防蚊蠅設(shè)施設(shè)備11倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備12中藥飲片斗柜13中藥飲片調(diào)配設(shè)備14中藥飲片計(jì)量設(shè)備15遮光避光設(shè)備16通風(fēng)設(shè)備17藥品墊離設(shè)備18防潮設(shè)備19冷藏運(yùn)輸設(shè)備上 崗 人 員 名 單姓名身份證號(hào)職務(wù)職稱現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)情況現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)包括人員的身份證、學(xué)歷證、職稱證、健康證和技能證等審 批 意 見(jiàn)發(fā)證部門審批意見(jiàn)審查意見(jiàn)經(jīng)辦人： 年 月 日 審核意見(jiàn)負(fù)責(zé)人： 年 月 日審批意見(jiàn)審批： 年 月 日藥品許可證編號(hào)藥品許可證有效期器械許可證編號(hào)器械許可證有效期器械備案證編號(hào)器械備案證有效期食品許可證編號(hào)食品許可證有效期擬任企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人兼駐店藥師簡(jiǎn)歷及身份證明姓 名性 別年 齡文化程度職 稱從事藥品經(jīng)營(yíng)年限身份證號(hào)家庭住址主要簡(jiǎn) 歷起始年月工作單位職務(wù) 從事藥品經(jīng)營(yíng)期間的守法情況在從事藥品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)期間，嚴(yán)格依法經(jīng)營(yíng)，無(wú)任何處罰，無(wú)《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定的情形。身份證明復(fù)印件授權(quán)委托書委托方：法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）： 身份證號(hào)：受托方： 身份證號(hào)：工作單位： 職務(wù)：聯(lián)系電話：茲委托XX辦理《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》XX事宜。具體授權(quán)范圍如下： 代委托方接受行政機(jī)關(guān)依法告知的權(quán)利。 代委托方提交申請(qǐng)材料的權(quán)利。 代委托方在行政許可材料及相關(guān)文書上簽字。 代委托方接受行政許可決定。 其它權(quán)利：委托期限：XX年XX月XX日至XX年XX月XX日委托方
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