藥品經(jīng)營許可證核發(fā)辦理指南-文庫吧
2025-11-05 02:55 本頁面
【正文】 申請審查表2．工商營業(yè)執(zhí)照3．XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX4．XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX5．XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX6．XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX7．XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX8．XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX9．XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX10．XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX11. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX12．XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX注：企業(yè)根據(jù)自身實(shí)際情況增加或減少審批材料受理編號：《藥品經(jīng)營許可證》申請審查表（XXXX） 擬辦企業(yè)名稱：XXXXXXXXXX申 請 人：XXXXXX填 報(bào) 日 期： XXXX年XXXX月XXXX日受 理 部 門： 沈陽市食品藥品監(jiān)督管理局受 理 日 期： 年 月 日沈陽市食品藥品監(jiān)督管理局印制企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱經(jīng)營范圍經(jīng)營方式零 售零售連鎖是否委托配送注冊地址所在區(qū)域營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼經(jīng)營面積倉庫地址倉庫面積法定代表人學(xué)歷身份證號企業(yè)負(fù)責(zé)人學(xué)歷身份證號質(zhì)量負(fù)責(zé)人從事藥品質(zhì)量管理工作年限技術(shù)職稱身份證號駐店藥師技術(shù)職稱身份證號駐店藥師技術(shù)職稱身份證號人 員 情 況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)駐店藥師數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師藥 師中 藥 師從業(yè)藥師藥 士中 藥 士其 他聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系電話主 要 設(shè) 施 設(shè) 備 目 錄序號設(shè)施設(shè)備名稱營業(yè)場所數(shù)量倉庫數(shù)量現(xiàn)場核實(shí)情況1溫濕度調(diào)節(jié)設(shè)備2藥品質(zhì)量可追溯設(shè)備3冷藏儲存設(shè)備4陰涼儲存設(shè)備5柜臺6貨架7拆零工具8溫度檢測設(shè)備9防鼠設(shè)施設(shè)備10防蚊蠅設(shè)施設(shè)備11倉儲設(shè)施設(shè)備12中藥飲片斗柜13中藥飲片調(diào)配設(shè)備14中藥飲片計(jì)量設(shè)備15遮光避光設(shè)備16通風(fēng)設(shè)備17藥品墊離設(shè)備18防潮設(shè)備19冷藏運(yùn)輸設(shè)備上 崗 人 員 名 單姓名身份證號職務(wù)職稱現(xiàn)場核實(shí)情況現(xiàn)場核實(shí)包括人員的身份證、學(xué)歷證、職稱證、健康證和技能證等審 批 意 見發(fā)證部門審批意見審查意見經(jīng)辦人： 年 月 日 審核意見負(fù)責(zé)人： 年 月 日審批意見審批： 年 月 日藥品許可證編號藥品許可證有效期器械許可證編號器械許可證有效期器械備案證編號器械備案證有效期食品許可證編號食品許可證有效期擬任企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人兼駐店藥師簡歷及身份證明姓 名性 別年 齡文化程度職 稱從事藥品經(jīng)營年限身份證號家庭住址主要簡 歷起始年月工作單位職務(wù) 從事藥品經(jīng)營期間的守法情況在從事藥品經(jīng)營活動期間，嚴(yán)格依法經(jīng)營，無任何處罰，無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定的情形。身份證明復(fù)印件授權(quán)委托書委托方：法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）： 身份證號：受托方： 身份證號：工作單位： 職務(wù)：聯(lián)系電話：茲委托XX辦理《藥品經(jīng)營許可證》XX事宜。具體授權(quán)范圍如下： 代委托方接受行政機(jī)關(guān)依法告知的權(quán)利。 代委托方提交申請材料的權(quán)利。 代委托方在行政許可材料及相關(guān)文書上簽字。 代委托方接受行政許可決定。 其它權(quán)利：委托期限：XX年XX月XX日至XX年XX月XX日委
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