20xx年醫(yī)學(xué)專題—病例分析題-文庫(kù)吧
2024-11-17 22:25 本頁(yè)面
【正文】 情淡漠，鞏膜黃染，肝臟腫大，質(zhì)軟。實(shí)驗(yàn)檢查：血紅蛋白100g/L，109/L,血小板120109/L。入院后雖經(jīng)積極治療，但病情日益加重。入院后第10天，腹部及劍突下皮膚出現(xiàn)淤斑，尿中有少量紅細(xì)胞，尿量減少，血小板50109/L。第11天，血小板39109/L，凝血酶原時(shí)間30秒（正常對(duì)照15秒），,經(jīng)輸血及激素治療，并用肝素抗凝。第13天，血小板32109/L，凝血酶原時(shí)間31秒，纖維蛋白原1g/L，繼續(xù)在肝素化基礎(chǔ)上輸血。患者當(dāng)日便血600ml以上，尿量不足400ml。第14天，血小板30109/L，凝血酶原時(shí)間29秒，纖維蛋白原1g/L，繼續(xù)用肝素，輸血，并加6氨基已酸，第15天，仍大量便血、嘔血，血小板28109/L，凝血酶原時(shí)間28秒，,3P試驗(yàn)陽(yáng)性（+ +），尿量不足100ml，血壓下降，出現(xiàn)昏迷而死亡。試分析：患者顯然發(fā)生了DIC，導(dǎo)致此病理過(guò)程的原因和機(jī)制是什么？患者的血小板計(jì)數(shù)為什么進(jìn)行性減少？凝血酶原時(shí)間為什么延長(zhǎng)？纖維蛋白原定量為什么減少？3P試驗(yàn)為什么陽(yáng)性？患者發(fā)生出血的原因和機(jī)制是什么？患者發(fā)生少尿甚至無(wú)尿的原因是什么？八、病例思考（缺血再灌注損傷）病例：患者男，54歲，因胸悶、大汗1小時(shí)入急診病房。患者于當(dāng)日上午7時(shí)30分突然心慌、胸悶伴大汗，含服硝酸甘油不緩解，上午9時(shí)來(lái)診。體檢：血壓0，意識(shí)淡漠，雙肺無(wú)異常，心率37次/min，律齊。既往有高血壓病史10年，否認(rèn)冠心病史。心電圖示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ、Ⅲ、V3R——，V1—。診斷：急性下壁、右室心肌梗死合并心源性休克。給予阿托品、多巴胺、低分子葡聚糖等治療。上午10時(shí)用尿激酶靜脈溶栓。10時(shí)40分出現(xiàn)陣性心室纖顫（室顫），立即以300J除顫成功，至11時(shí)20分反復(fù)發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速（室速）、室顫及阿斯綜合征，其中持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)3分鐘，共除顫7次（300J5次，360J2次），同時(shí)給予利多卡因、小劑量異丙腎上腺素后心律轉(zhuǎn)為竇性，血壓平穩(wěn)，意識(shí)清楚。11時(shí)30分癥狀消失，Ⅱ、Ⅲ、V3R—V5R導(dǎo)聯(lián)ST段回降至基線，肌酸激酶同工酶CKMB于發(fā)病后6小時(shí)達(dá)最高峰（）。冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)：右冠狀動(dòng)脈上段85%狹窄，中段78%狹窄。遠(yuǎn)端血管心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）2—3級(jí)，左回旋支（LCX）及前降支（LAD）發(fā)育纖細(xì)，右冠優(yōu)勢(shì)型。病人住院治療22天康復(fù)出院。（1）本例病人入院后出現(xiàn)的室速、室顫是否可診斷為再灌注性心律失常？為什么？（2）如果該患者符合再灌注性心律失常診斷，其發(fā)病機(jī)制可能有哪些？九、病例思考（心功能不全）患者男，28歲，因活動(dòng)后心悸、氣促10余年，下肢浮腫反復(fù)發(fā)作2年，咳嗽1個(gè)月而入院?；颊咦杂灼鸪８腥泶箨P(guān)節(jié)酸痛。中學(xué)階段，每逢劇烈活動(dòng)時(shí)即感心慌、氣喘，休息可緩解，且逐年加重。曾去醫(yī)院治療，診斷為“風(fēng)心病”。近2年來(lái)，經(jīng)常感到前胸部發(fā)悶，似有阻塞感，夜里常不能平臥，并逐漸出現(xiàn)下肢浮腫，時(shí)輕時(shí)重。近1個(gè)月來(lái)，常有發(fā)熱，伴咳嗽和咳少量粉紅色泡沫痰，胸悶、氣急加劇。體檢：℃,呼吸26次/分，脈搏100次/分，(110/80mmHg).半臥位，面部及下肢浮腫，頸靜脈怒張。兩肺呼吸音粗，聞及散在干羅音，肺底聞及濕羅音。心尖搏動(dòng)彌散，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍，心尖區(qū)可聞及Ⅲ級(jí)粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音和舒張中期隆隆樣雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)。腹軟，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性。肝在肋下3cm，質(zhì)稍硬。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉60mm/h,Hb100g/L,1012/L,WBC 8109/L,，抗“O”625u，血Na+123mmol/L,血K+,其余化驗(yàn)正常。心電圖：竇性心動(dòng)速，P波增寬，右室肥大。胸片示：心腰豐滿，心臟呈梨型；兩肺紋理增多。入院后積極抗感染，給予吸氧、強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑及糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂等措施，開(kāi)門見(jiàn)山情逐漸得到控制。討論題： 試述本例引起心力衰竭的原因、誘因和類型，其發(fā)生機(jī)理如何？ 患者早期癥狀通過(guò)休息和一般治療即可緩解，這是為什麼？ 本例患者出現(xiàn)了哪些水電解質(zhì)代謝方面的異常，發(fā)生機(jī)理如何？ 患者呼吸困難的表現(xiàn)形式屬哪一種，發(fā)生機(jī)理如何？十、病例思考（呼吸功能不全）患者，女性，40歲。四天前因交通事故造成左側(cè)股骨與尺骨骨折，伴有嚴(yán)重的肌肉損傷及肌肉內(nèi)出血。治療時(shí)，除給予止痛劑外，曾給予口服抗凝藥以防血栓栓塞。一天前晚上有輕度發(fā)熱，現(xiàn)突然感到呼吸困難。體格檢查：病人血壓為18/12kPa,心率110次/分，肺底部可聽(tīng)到一些羅音與散在的喘鳴音。血?dú)夥治觯篜aO27kPa,。肺量計(jì)檢查：每分通氣量（V），肺泡通氣量為（VA）,為V的 46%（正常應(yīng)為60%70%），生理死腔為5L/min，為V的54%（正常為 30%40%）。, ，懷疑有肺內(nèi)血栓形成，于是作了進(jìn)一步檢查：(),(),肺動(dòng)脈造影證明右肺有兩葉充盈不足。請(qǐng)思考：1. 如何解釋肺泡和動(dòng)脈血間的氧分壓差(PAaO2)增大?2. 為什麼本例有缺氧而沒(méi)有高碳酸血癥？十一、病例思考（肝功能不全）男性患者，55歲，3個(gè)月來(lái)自覺(jué)得全身乏力，惡心、嘔吐，食欲不振，腹脹，常有鼻出血。近半月來(lái)腹脹加劇而入院。既往有慢性肝炎史。體檢：營(yíng)養(yǎng)差，面色萎黃，鞏膜輕度黃染，面部及上胸部可見(jiàn)蜘蛛痣，腹部脹滿，有明顯移動(dòng)性濁音，下肢輕度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞31012/L（300萬(wàn)/mm3）,血紅蛋白100g/L(10g/dl)，血小板61109/L（）,血清凡登白試驗(yàn)呈雙相陽(yáng)性反應(yīng)，膽紅素51umol/L(3mg/dl)，(),血漿白蛋白25g/L(),球蛋白40g
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