保險(xiǎn)合規(guī)管理工作職責(zé)-文庫吧
2024-11-16 04:43 本頁面
【正文】 司積極倡導(dǎo)合規(guī)文化和合規(guī)理念，包括誠信、盡職等，同時(shí)率先垂范。合規(guī)并不僅僅是法律合規(guī)部門或合規(guī)員的職責(zé)，更是保險(xiǎn)公司所有員工的責(zé)任。只有合規(guī)成為每一個(gè)公司員工的行為準(zhǔn)則，成為各級(jí)各崗位員工每日的自覺行動(dòng)，滲透到工作流程的每個(gè)細(xì)節(jié)，才能保證有關(guān)法律、規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)及其精神得到遵循和貫徹落實(shí)。形成合規(guī)成就價(jià)值的文化氛圍。在一些人觀念中，合規(guī)只投入不產(chǎn)出，是公司經(jīng)營(yíng)活動(dòng)可有可無部分，甚至有些人認(rèn)為合規(guī)對(duì)公司業(yè)務(wù)發(fā)展有阻礙作用。因此，保險(xiǎn)公司要利用各類媒介和舞臺(tái)，大力宣傳合規(guī)成就價(jià)值的觀念，將之灌輸?shù)矫课粏T工的內(nèi)心，以期形成濃厚的合規(guī)文化氛圍。構(gòu)建完備合規(guī)制度體系健全制度有利于合規(guī)文化的內(nèi)涵固化、形式統(tǒng)一和時(shí)效延伸。因此保險(xiǎn)公司必須要制定一系列的制度來構(gòu)建完備的合規(guī)體系。公司首先需要在董事會(huì)層面制定“合規(guī)政策”，規(guī)定公司合規(guī)的基本原則和核心價(jià)值，并要求全體董事共同遵守；在管理層部分，則制定了“合規(guī)管理辦法”，以規(guī)范經(jīng)營(yíng)管理層的經(jīng)營(yíng)行為；在普通員工層面，公司制定崗位合規(guī)手冊(cè)，每個(gè)員工人手一冊(cè)，每個(gè)崗位都很清楚認(rèn)知本崗位的合規(guī)規(guī)則；同時(shí)，公司還要出臺(tái)“合規(guī)經(jīng)營(yíng)一票否決制度”，對(duì)核心經(jīng)營(yíng)者特別是機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人行為，在合規(guī)層面進(jìn)行嚴(yán)格的把控；此外，公司還應(yīng)出臺(tái)“規(guī)章制度管理辦法”、“合同管理辦法”、“反洗錢管理辦法”等，將容易出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象的領(lǐng)域，通過嚴(yán)密的流程設(shè)計(jì)，保證合規(guī)經(jīng)營(yíng)。一、合規(guī)管理中存在的問題雖然，中國(guó)部分保險(xiǎn)公司進(jìn)行了合規(guī)管理機(jī)制建設(shè)的有益嘗試，但合規(guī)管理理念尚未得到普及和推廣。合規(guī)理念尚未深入保險(xiǎn)公司具體行為中，依法合規(guī)經(jīng)營(yíng)尚停留在表面；已有的合規(guī)管理職能分散在多個(gè)職能部門，未形成體系，缺乏合力和協(xié)調(diào)。首先，合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)薄弱，保險(xiǎn)公司員工尤其是董事與高級(jí)管理人員缺乏對(duì)合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理的重視，合規(guī)的要求未得到有效的遵循；其次，國(guó)家尚未出臺(tái)相關(guān)的合規(guī)管理指引，保險(xiǎn)公司合規(guī)管理工作缺乏必要的政策引導(dǎo)；其三，保險(xiǎn)公司合規(guī)管理資源嚴(yán)重不足，從事合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理人員的素質(zhì)、數(shù)量、支持體系與合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)際需要存在差距二、實(shí)行理賠獨(dú)立調(diào)查 維護(hù)公司權(quán)益隨著保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的不斷擴(kuò)大，各種情況應(yīng)運(yùn)而生。為實(shí)施積極監(jiān)管，防范騙賠、濫賠行為，控制理賠成本，提高理賠質(zhì)量，維護(hù)公司權(quán)益，筆者認(rèn)為，實(shí)行保險(xiǎn)理賠獨(dú)立調(diào)查，是一種有效的工作方法三、明確獨(dú)立調(diào)查工作范圍保險(xiǎn)理賠獨(dú)立調(diào)查主要是負(fù)責(zé)調(diào)查各理賠授權(quán)營(yíng)業(yè)單位在理賠工作中有疑問或者接到舉報(bào)涉嫌虛假理賠、超額理賠案件的真實(shí)性。具體工作內(nèi)容和范圍包括：保險(xiǎn)事故的真實(shí)性調(diào)查，即調(diào)查保險(xiǎn)事故是否屬實(shí)，是否存在重復(fù)報(bào)案、虛假報(bào)案等，達(dá)到蓄意騙保目的的情況；通過暗訪，對(duì)查勘定損人員真實(shí)性調(diào)查；通過對(duì)賠案查勘定損過程的調(diào)查，核對(duì)實(shí)際損失程度與定損金額是否相符，是否存在超權(quán)限、擴(kuò)大損失范圍等進(jìn)行定損的情況，對(duì)損失程度真實(shí)性調(diào)查；通過事故責(zé)任互詢，調(diào)查執(zhí)法部門是否隨意劃分責(zé)任、被保險(xiǎn)人主動(dòng)包攬責(zé)任、肇事雙方都負(fù)主要責(zé)任或全部責(zé)任的情況，對(duì)事故責(zé)任真實(shí)性調(diào)查；通過查看傷者傷情、姓名、病歷、用藥處方、出院小結(jié)、收費(fèi)等情況，調(diào)查傷者是否屬冒名頂替，是否有虛開金額行為；醫(yī)院是否對(duì)癥下藥，醫(yī)療藥品是否屬《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》范圍內(nèi)；傷者是否有治愈后掛床、賴床及無殘定殘、有殘定高等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象等，對(duì)人身傷害醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性調(diào)查；還有對(duì)賠款支付真實(shí)性調(diào)查，即調(diào)查是否有虛假賠付、超額賠付、無原則的人情賠付情況；理賠人員違反規(guī)定和紀(jì)律，以權(quán)謀私，收取不當(dāng)利益等情況。四、建立獨(dú)立調(diào)查組織機(jī)構(gòu)從總公司、省公司到市、縣公司，應(yīng)建立獨(dú)立調(diào)查工作組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全系統(tǒng)保險(xiǎn)理賠獨(dú)立調(diào)查工作的管理。理賠授權(quán)營(yíng)業(yè)單位設(shè)立保險(xiǎn)理賠獨(dú)立調(diào)查人，負(fù)責(zé)本公司的保險(xiǎn)理賠獨(dú)立調(diào)查工作。在選配保險(xiǎn)理賠獨(dú)立調(diào)查人時(shí)，應(yīng)考慮以下條件：、原則性強(qiáng)、能吃苦耐勞的人員，也可聘請(qǐng)從公司領(lǐng)導(dǎo)崗位退下來已在其他崗位工作或退下來尚未安排實(shí)質(zhì)性工作的負(fù)責(zé)任的人員從事該項(xiàng)工作。，必須咨詢或聘請(qǐng)具有一定醫(yī)藥、醫(yī)療知識(shí)、熟悉公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷范圍的人員參加。，較好的職業(yè)操守，熟悉保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)，懂得基本的工作調(diào)查方法，具有公道正派的工作作風(fēng)和個(gè)人品格。，認(rèn)真工作，顧全大局，以公司利益為重。五、熟悉獨(dú)立調(diào)查工作程序結(jié)案前的定損復(fù)查是防損的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。調(diào)查人員對(duì)當(dāng)月發(fā)生的保險(xiǎn)賠案進(jìn)行定損復(fù)查，先從信息系統(tǒng)調(diào)閱前12天報(bào)案
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