【正文】 致多種代謝疾病的發(fā)生和發(fā)展。,第二十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)。,胰島素抵抗(dǐk224。ng),內(nèi)皮功能障礙,加速(jiā s249。)動(dòng)脈粥樣 硬化的發(fā)生,心血管疾病(j237。b236。ng),2型糖尿病,IGT,高胰島素血癥,,B細(xì)胞失代償,微血管并發(fā)癥,中心性肥胖,高血壓,血脂異常,纖溶系統(tǒng)異常,多囊卵巢綜合征,,Cusi K, Diabetes Care, 2000,第二十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)。,血漿(xu232。jiāng)胰島素(μu/ml) 血糖(mg/dl),120 100 80 60 40 20 0,血漿(xu232。jiāng)胰島素,胰島素鉗夾法評(píng)價(jià)(p237。ngji224。)胰島素敏感性,8 6 4 2 0,時(shí)間（分）,,,,,,,,,,,血糖,,,,60 40 20 0 20 40 60 80 100 120,,,,,,,,,,葡萄糖輸入率“M”(mg/kg, min),“M”,“M”=葡萄糖輸入率=葡萄糖代謝,第二十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)。,胰島素抵抗綜合征 (Insulin Resistance Syndrome,IRS) 1988年Reaven將肥胖癥、2型糖尿病 /IGT、脂質(zhì)代謝異常、高血壓、高胰島素血癥、冠心病常集中發(fā) 生于同一患者傾向的現(xiàn)象，稱之為“X綜合征”,并認(rèn)為IR和代償性的高胰島素血癥在X 綜合征中起著主導(dǎo)作用。這在胰島素抵抗 (IR)認(rèn)識(shí)史上是一個(gè)新的里程碑。 1995年 Stern 提出“共同土壤學(xué)說”( Common soil hypothesis),認(rèn)為IR是上述疾病滋生(zīshēng)的“共同土壤”即共同的危險(xiǎn)因素。,第二十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)。,90年代以后Zimmet等又逐步發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥、血漿纖溶酶原激活物抑制劑1(PAI1)增高、游離脂肪酸(FFA)增高、微量白蛋白尿、缺血性腦血管病,瘦素(Leptin) 也與IR密切相關(guān),又命名為IRS或代謝綜合征(MS）。 1998年7月WHO將代謝綜合征定義為:①有IR。②有糖耐量異常(IGT)或糖尿病。③并伴有2種以上(yǐsh224。ng)下列成分:血壓≥ 21.3/11.9kPa（140/90mmHg）、高甘油三酯血癥(≥1.7 mmol/L)或(和) 高密度脂蛋白（HLD）降低(男30 ,亞洲BMI25,腰臀比(WHR):男0.90,女0.85)、微量白蛋白尿(≥20μg/min)、高尿酸血癥。,第二十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)。,2型糖尿病致病機(jī)理(jī lǐ)之二,胰島素(分泌)缺陷 對(duì)血糖變化不能作出靈敏分泌反應(yīng) 第一時(shí)相反應(yīng)減弱、消失 第二(d236。 232。r)時(shí)相分泌延緩 第一階段：相對(duì)不足。分泌量可為正?；蚋哂谡＃珜?duì)高血糖而言仍為不足 第二階段：絕對(duì)不足，分泌量低于正常 由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài),F0217,胰島素分泌(fēnm236。)（縱坐標(biāo)）,高葡萄糖水平,第1相,第2相,基值,0～5 分鐘,時(shí)間,第二十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)。,胰島素分泌(fēnm236。)模式,800,6am,時(shí) 間,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,健康(ji224。nkāng)對(duì)照(n=14),2型糖尿病患者(hu224。nzhě)(n=16),Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,胰 島 素 分 泌 速 率(pmol/min),第三十頁(yè)，共一百零二頁(yè)。,胰島素分泌的生理(shēnglǐ)模式,基礎(chǔ)胰島素分泌 每餐食物吸收完畢后 (postabsorptive) 夜間胰島素分泌 負(fù)荷后胰島素分泌 靜脈(j236。ngm224。i)葡萄糖負(fù)荷后 1次靜脈快速推注葡萄糖后 高血糖鉗夾試驗(yàn)，將血糖維持 在高水平 口服葡萄糖負(fù)荷后 (OGTT) 混合餐后胰島素分泌,第三十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)。,健康(ji224。nkāng)者胰島素分泌特點(diǎn),胰島素分泌為搏動(dòng)式分泌 進(jìn)餐后胰島素分泌迅速增加 ,使餐后血糖水平維 持在一個(gè)(yī ɡ232。)較為嚴(yán)密的范圍內(nèi) 兩餐間血漿胰島素水平迅速恢復(fù)至基礎(chǔ)狀態(tài) 餐時(shí)胰島素分泌對(duì)維持24小時(shí)血糖控制非常重要,第三十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)。,24小時(shí)胰島素分泌總量與健康者相似 胰島素分泌搏動(dòng)小而不規(guī)則 缺乏(quēf225。)對(duì)靜脈輸注葡萄糖的第一時(shí)相胰島素分泌應(yīng)答 餐后胰島素第二時(shí)相分泌緩慢上升，峰值降低，兩餐間不恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài) 對(duì)其它胰島素分泌促進(jìn)劑反應(yīng)‘正常’，葡萄糖增效作用降低或者消失 胰島素原分泌增加,2型糖尿病患者胰島素分泌(fēnm236。)特點(diǎn),第三十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)。,OGTT 時(shí)早期(zǎoqī)胰島素分泌,OGTT中NGT者血清胰島素30分鐘達(dá)峰值，此反映胰島素早期分泌 IGT、早期糖尿病、胰島素峰后延表示(biǎosh236。)其早期分泌減弱，而后期(60分鐘以后)胰島素分泌增高 (高血糖刺激所致),第三十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)。,不同(b249。 t243。nɡ)糖耐量者OGTT中血糖及胰島素,胰島素,血糖(xu232。t225。ng),上海瑞金醫(yī)院,第三十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)。,早期胰島素分泌的生理(shēnglǐ)意義,抑制肝葡萄糖產(chǎn)生 直接作用(zu242。y242。ng)于肝臟，抑制肝糖輸出 抑制脂肪分解，限制游離脂酸進(jìn)入肝臟 抑制胰高糖素分泌 減輕餐后血糖上升 減輕后期的高胰島素血癥,第三十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)。,早期(zǎoqī)胰島素分泌消失的后果,餐后顯著高血糖 餐后高甘油三酯血癥 餐后血游離脂酸得不到有效控制 餐后高血糖刺激(c236。jī)后期胰島素分泌， 導(dǎo)致高胰島素血癥，增加低血糖,第三十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)。,胰島素抵抗(dǐk224。ng),B細(xì)胞功能(gōngn233。ng)缺陷,不同(b249。 t243。nɡ)個(gè)體胰島素抵抗 和B細(xì)胞功能缺陷不同(b249。 t243。nɡ),第三十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)。,概念 流行(lix237。ng)特點(diǎn) 2型糖尿病發(fā)病機(jī)理 糖尿病分型和診斷 餐后高血糖 DCCT和UKPDS,第三十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)。,病因類型和臨床(l237。n chu225。nɡ)階段,臨床階段 正常血糖 高血糖 正常糖耐量 糖耐量低減和/或 糖尿病 空腹血糖異常 不需 需胰島素 需要胰島素 病因類型 胰島素 控制血糖 生存 1型糖尿病 自身免疫 特發(fā)性 2型糖尿病* 胰島素抵抗 胰島素分泌減少 其他特殊類型* 妊娠(r232。nshēn)糖尿病* WHO糖尿病診斷和分型報(bào)告（1999）,,第四十頁(yè)，共一百零二頁(yè)。,病因(b236。ngyīn)分型,(一)1型糖尿病 (胰島β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏) 1.免疫介導(dǎo)性:標(biāo)志為可檢測(cè)出自身抗體如 胰島細(xì)胞自身抗體(ICA) 胰島素自身抗體(IAAs) 谷氨脫羧酶自身抗體(GAD65) 酪氨酸磷酸酶IA2和IA2β自身抗體 ① 急進(jìn)型:青少年，起病急。 ② 遲發(fā)型(LADA):成人，起病較緩。 2.特發(fā)性：原因未明呈1型糖尿病表現(xiàn)而 無(wú)明顯病因?qū)W發(fā)現(xiàn)(fāxi224。n)，有胰島素缺乏，但始終 無(wú)自身免疫的證據(jù)；遺傳性強(qiáng)，與HLA無(wú)關(guān)聯(lián),第四十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)。,成人晚發(fā)自身免疫性糖尿病特點(diǎn) (Latent Autoimmune Diabetes in Adults LADA） 1.2040歲發(fā)病，發(fā)病時(shí)多飲、多尿、多 食癥狀明顯,體重(tǐzh242。ng)下降快，BMI≤25,空 腹血糖≥16.5mmol/L(297mg/dl)； 2.空腹C肽≤0.3mmol/L,餐后2hC肽≤0.6 mmol/L,即低平曲線； 3.CAD或ICA抗體陽(yáng)性； 4.HLADQB1鏈第57位點(diǎn)為非天門冬氨酸純 合子基因(易感基因)。,第四十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)。,(二)2型糖尿病 (胰島素抵抗(dǐk224。ng)為主伴胰島素分泌不足或胰島素分泌不足伴胰島素抵抗(dǐk224。ng))。,占糖尿病中大多數(shù)，分類中定義上最不明確類型。 從定義上看，2 型糖尿病可以胰島素抵抗為主伴胰島素不足或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗，提示 2 型糖尿病仍是一種異質(zhì)情況，今后仍可能有患者陸 續(xù)從 2 型范圍中分出歸入其他類型。 2 型糖尿病多于成年尤其是45歲以上起病，多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上無(wú)任何癥狀，由健康普查發(fā)現(xiàn)。由發(fā)現(xiàn)時(shí)慢性并發(fā)癥的檢出情況看，確診時(shí)已可有5~10年 患者多數(shù)無(wú)需依賴胰島素而達(dá)到代謝控制或賴以生存，但誘因下可發(fā)生酮癥。 患者可伴全身肥胖及體脂分配異常(y236。ch225。ng)（腹型肥胖）。 常有家族史，但遺傳因素參與的方式及性質(zhì)復(fù)雜，尚需研究。,第四十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)。,(三)其他特殊類型糖尿病 1.β細(xì)胞功能的遺傳缺陷 2.胰島素作用的遺傳缺陷 3.胰腺(y237。xi224。n)外分泌病變 4.內(nèi)分泌腺病 5.藥物或化學(xué)誘導(dǎo) 6.傳染病 7.不常見的免疫介導(dǎo)型 8.伴糖尿病的其他遺傳綜合征,第四十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)。,