【正文】 )2型糖尿病,提醒患者(hu224。nzhě)按時(shí)用藥,異常情況提醒(t237。 xǐng)就診,教育及針對性生活方式指導(dǎo),告訴下次隨訪時(shí)間,28,第二十八頁，共一百三十三頁。,建立糖尿病患者健康(ji224。nkāng)檔案,建立居民個(gè)人健康檔案（填寫個(gè)人基本情況表） 填寫糖尿病患者年檢表 糖尿病患者在每次管理(guǎnlǐ)過程中，社區(qū)醫(yī)生要填寫糖尿病患者隨訪表,29,第二十九頁，共一百三十三頁。,小 結(jié) 一,制訂個(gè)體化治療目標(biāo)(m249。biāo)； 根據(jù)治療目標(biāo)對患者進(jìn)行生活方式教育及指導(dǎo)； 如果有條件，要求患者在家進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，并教給患者如何操作、結(jié)果判斷以及需要采取的緊急措施； 告訴患者有規(guī)律進(jìn)行體育鍛煉的重要性； 告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性； 教給患者何時(shí)應(yīng)該馬上復(fù)診； 如有必要，建議患者到上級醫(yī)院檢查。,30,第三十頁，共一百三十三頁。,小 結(jié) 二,確定下次隨訪時(shí)間 ●若患者血糖控制在正常范圍內(nèi)，且所服藥物未出現(xiàn)(chūxi224。n)不良反應(yīng)，1個(gè)月后隨訪。 ●若患者血糖控制不理想，或所服藥物有難以耐受的副作用，這次就診調(diào)整了用藥，2周后隨訪。,31,第三十一頁，共一百三十三頁。,案 例,某病人,糖尿病3年,平時(shí)無自覺癥狀 口服二甲(232。r jiǎ)雙胍 0.25/次,日三次優(yōu)降糖 5mg/次,日三次 到醫(yī)院開藥查空腹血糖8.5mmol/L 下一步怎么辦?,www.themegallery.com,32,第三十二頁，共一百三十三頁。,2,社區(qū)2型糖尿病患者(hu224。nzhě)隨訪流程,評估(p237。nɡ ɡū),分類(fēn l232。i),處理,33,第三十三頁，共一百三十三頁。,社區(qū)2型糖尿病病例管理(guǎnlǐ)隨訪流程,是已接受病例管理的2型糖尿病患者。 目的：掌握血壓、血糖、行為危險(xiǎn)因素、并存相關(guān)疾病的變化。 促進(jìn)健康行為和規(guī)范治療 促進(jìn)血糖、血壓的有效(yǒuxi224。o)控制 充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢，使患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān) 對患者進(jìn)行隨訪，提高患者對治療的依從性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常，實(shí)現(xiàn)對2型糖尿病的管理過程,34,第三十四頁，共一百三十三頁。,3,血壓(xu232。yā)、血糖,有無(yǒu w)危險(xiǎn)癥狀,有無其他(q237。tā)疾病,測,檢,查,社區(qū)2型糖尿病患者隨訪流程,評 估,35,第三十五頁，共一百三十三頁。,危 險(xiǎn) 癥 狀,檢查居民是否存在危險(xiǎn)情況 ●患者有意識改變嗎？ 當(dāng)出現(xiàn)意識模糊、譫妄、昏迷等情況時(shí)，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。 ●患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？ ●患者是否心慌、出汗？ ●是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱 ？ ●是否有持續(xù)性心動(dòng)過速（心率(xīn lǜ)超過100次/分）？ ●是否發(fā)燒，體溫超過39176。C？ ●是否有其他的突發(fā)異常？ ●是否處于妊娠或哺乳期？,36,第三十六頁，共一百三十三頁。,4,社區(qū)2型糖尿病患者隨訪(su237。 fǎnɡ)流程,血糖(xu232。t225。ng)＞ 16.7 mmol/L或 ＜ 2.8mmol/L,收縮壓＞ 180mmHg或舒張壓＞ 110 mmHg,妊娠期或哺乳期,立即(l236。j237。)轉(zhuǎn)診 一周內(nèi)隨訪,不能處理的其他健康問題,有危險(xiǎn)癥狀之一,37,第三十七頁，共一百三十三頁。,評 估,記錄患者基本信息 詢問近期是否有如下癥狀和體征： 多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染等。 詢問是否有新出現(xiàn)的臨床狀況： 腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)。 生活方式：吸煙、飲酒、鍛煉、睡眠、心理狀態(tài) 隨訪時(shí)記錄上次隨訪到目前的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 ●在隨訪滿1年時(shí)進(jìn)行1次較全面體格檢查，記錄在年檢表上 ●輔助檢查：視力、眼底、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量白蛋白（或24小時(shí)尿蛋白定量）、血脂、血尿酸、血糖、腎功、肝功、糖化血紅蛋白(xu232。h243。ng d224。nb225。i)、心電圖。如有必要，根據(jù)專科醫(yī)生建議進(jìn)行超聲/x線檢查。 測量患者的體重、腰圍、心率： 體質(zhì)指數(shù) 腰圍,38,第三十八頁，共一百三十三頁。,社區(qū)2型糖尿病患者隨訪(su237。 fǎnɡ)流程,5,分 類,血糖(xu232。t225。ng)控制滿意,血糖(xu232。t225。ng)控制不滿意,存在藥物不良反應(yīng),新出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥加重,39,第三十九頁，共一百三十三頁。,處 理,血糖控制滿意（空腹(kōngf249。)血糖7.0mmol/L） 無其他異常，患者病情平穩(wěn)，血糖控制滿 新的并發(fā)癥出現(xiàn)。 ——繼續(xù)原方案治療，1月隨訪,40,第四十頁，共一百三十三頁。,處 理,血糖控制不滿意（空腹血糖≥ 7.0mmol/L） 無其他異常，患者沒有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)，沒有創(chuàng)傷(chuāngshāng)、急性感染等情況下，出現(xiàn)血糖控制不滿意。 ——詢問患者是否按照醫(yī)生要求規(guī)律服藥。 規(guī)律用藥：換藥，無異常則2周隨訪。 調(diào)整劑量或加藥，無異常則2周隨訪。 轉(zhuǎn)診，2周隨訪。 未規(guī)律服藥：不良反應(yīng)換藥，2周隨訪。 轉(zhuǎn)診，2周隨訪。,41,第四十一頁，共一百三十三頁。,處 理,存在無法耐受的藥物不良反應(yīng) 無論患者血糖控制情況如何，根據(jù)患者用藥情況，出現(xiàn)與目前所用降糖藥物相關(guān)的不良反應(yīng) ——調(diào)整藥物，2周隨訪 有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 無論患者血糖控制情況如何，患者原有并發(fā)癥加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。 ——轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)隨訪，待轉(zhuǎn)回(zhuǎn hu237。)后按上一級醫(yī)生治療意見進(jìn)行病例管理 若血糖控制差的原因難以解釋，則建議并協(xié)助患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪,42,第四十二頁，共一百三十三頁。,11,處 理,隨訪(su237。 fǎnɡ)2型糖尿病,提醒患者按時(shí)(224。nsh237。)用藥,異常情況提醒(t237。 xǐng)就診,針對性生活方式指導(dǎo),告訴下次隨訪時(shí)間,43,第四十三頁，共一百三十三頁。,隨 訪 方 式,患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診 社區(qū)醫(yī)生到患者家中出診 電話(di224。nhu224。)隨訪 重點(diǎn):主動(dòng)與患者取得聯(lián)系,44,第四十四頁，共一百三十三頁。,隨 訪 時(shí) 間,緊急轉(zhuǎn)診 一周內(nèi)隨訪 出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重(jiāzh242。ng) 兩周內(nèi)隨訪 血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物副作用 兩周時(shí)隨訪 若情況未改善,轉(zhuǎn)診兩周內(nèi)隨訪,45,第四十五頁，共一百三十三頁。,管理工作流程(lich233。ng),文件袋 1個(gè) 患者(hu224。nzhě)基本情況表 每人1份 糖尿病年檢表 每人每年1份 糖尿病隨訪表 每人每月1份,46,第四十六頁，共一百三十三頁。,社區(qū)(sh232。 qū)糖尿病病例管理的內(nèi)容,47,第四十七頁，共一百三十三頁。,社區(qū)2型糖尿病病例(b236。ngl236。)管理內(nèi)容,糖尿病教育 糖尿病的非藥物治療 糖尿病的藥物治療 糖尿病患者的足部護(hù)理(h249。lǐ) 糖尿病的控制目標(biāo) 糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診,48,第四十八頁，共一百三十三頁。,糖 尿 病 教 育,告知 參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小。 生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 降低降糖藥物的數(shù)量和計(jì)量 下次(xi224。 c236。)隨訪的時(shí)間。 管理的醫(yī)生是“我”,49,第四十九頁，共一百三十三頁。,糖 尿 病 教 育,什么是糖尿病及嚴(yán)格控制血糖的意義 糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕 治療過程中要警惕低血糖反應(yīng)(fǎny236。ng)或低血糖昏迷的出現(xiàn) 并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。 個(gè)體化的治療目標(biāo)；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。,50,第五十頁，共一百三十三頁。,糖 尿 病 教 育,飲食、體育活動(dòng)、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用。 如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀