【正文】 15克%以上。腎的糖閾值為160~180毫克%，正常人尿中無(wú)糖，但不少晚期病人由于腎小動(dòng)脈硬化、腎小球毛細(xì)血管間硬化等病變，腎血流量減少，腎小球過濾率減低，而腎小管再吸收糖的功能相對(duì)尚好時(shí)，則血糖濃度(n243。ngd249。)雖高而無(wú)糖尿。反之，如腎小管再吸收糖的功能下降至120毫克/分（正常為250~350毫克/分），即腎的糖閾值降低時(shí)，則血糖濃度(n243。ngd249。)雖在100毫克%左右仍可有糖尿，此多見于腎性糖尿。,第十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。,（三）血脂增高：未經(jīng)控制的病人常伴有血脂濃度增高，各種(ɡ232。 zhǒnɡ)脂肪成分均有增高，特別是甘油三脂、膽固醇及游離脂肪酸，甘油三脂可高于正常4~6倍，游離脂肪酸上升2倍以上，總膽固醇、磷脂、β脂蛋白均明顯增高，尤當(dāng)有動(dòng)脈硬化、心臟病及腎臟病變的糖尿病人脂質(zhì)濃度上升更為明顯，單純糖尿病人升高較少。,第十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。,（四）血酮及酮尿：重癥病人或有飲食失調(diào)、進(jìn)高脂食物、或因感染、高熱(gāor232。)等進(jìn)食很少，或因胰島素供應(yīng)不足等情況下，可有血酮增高，出現(xiàn)酮尿。 （五）蛋白尿：一般少見，或偶有微量蛋白尿，當(dāng)有腎臟病變時(shí)可有大量蛋白尿，有尿路感染時(shí)可有少量蛋白尿。,第十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。,（六）高比重尿：與糖尿的程度及蛋白尿的輕重有關(guān)，可達(dá)1.040以上，但可因入水量大，或腎功能減退而比重正常，或降至1.010以下(yǐxi224。)。 （七）電解質(zhì)、酸鹼度、二氧化碳結(jié)合力與非蛋白氮等變化在酮癥酸中毒病人則甚明顯。,第二十頁(yè)，共六十八頁(yè)。,四、并發(fā)癥,（一）酮癥酸中毒及昏迷： 在糖尿病的基礎(chǔ)上有嚴(yán)重感染常并發(fā)此病，另可因手術(shù)、麻醉及嚴(yán)重外傷(w224。ishāng)等而可引起，嚴(yán)重腹瀉、妊娠分娩、甲亢、飲食及胰島素控制不佳等均可誘發(fā)此并發(fā)癥。,第二十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。,酮體為游離脂肪酸在肝內(nèi)分解而來(lái)，若體內(nèi)胰島素不足則糖的代謝紊亂脂肪及蛋白質(zhì)的分解加速，酮體大量產(chǎn)生，組織來(lái)不及氧化，肺及腎臟也來(lái)不及排出，血中酮體即會(huì)增高，因而(yīn 233。r)導(dǎo)致酮癥酸中毒。,第二十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。,由于大量糖尿及酮尿而脫水；脂肪酸、酮酸增加，血液pH降低，蛋白質(zhì)代謝增加亦使酸性增加，尿多使Na+、Cl —喪失增多， K+可自腎及嘔吐物中喪失可使血鉀減少；脫水使血容量減少，嚴(yán)重時(shí)使血壓下降，腎臟亦可受影響；丙酮對(duì)中樞神經(jīng)有毒性作用，加上脫水、酸中毒、循環(huán)衰竭等更加重對(duì)中樞神經(jīng)的影響，大腦皮層(d224。nǎop237。c233。ng)受累時(shí)意識(shí)及精神可失常，可有倦怠、嗜睡、終可昏迷，血管舒縮中樞受累可血壓下降，心率細(xì)速而弱，晚期則各種反射遲鈍、甚至消失，可深昏迷。血糖多為300~500毫克%，可高達(dá)1000毫克%以上，血酮定性為強(qiáng)陽(yáng)性，嚴(yán)重者可達(dá)50毫克%以上。,第二十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。,（二）感染：易合并化膿性感染，有時(shí)可致敗血癥，亦易感染結(jié)核，特別是肺結(jié)核，發(fā)病率較正常人高3~5倍，另亦易發(fā)生泌尿系統(tǒng)等感染。 （三）心血管病變：約占糖尿病人死亡原因(yu225。nyīn)的70%以上。為動(dòng)脈硬化及毛細(xì)血管基底膜增厚，易發(fā)生心肌梗塞。 （四）腎臟病變：腎小球硬化癥、腎小動(dòng)脈硬化等。 （五）其他還可并發(fā)神經(jīng)病變及眼部病變等。,第二十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。,五、麻醉(m225。zu236。)、手術(shù)對(duì)血糖的影響,手術(shù)和麻醉期中，從廣義上而言，不管什么麻醉劑或麻醉方法只要導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮而致兒茶酚胺釋放，即可使肝糖原及肌糖原分解速度增加，血糖上升。 早在1946年以前即報(bào)告乙醚及氯仿可使血糖濃度明顯升高。目前臨床上應(yīng)用較廣的吸入麻醉劑，安氟醚及異氟醚只有很輕的使血糖增加的作用，笑氣在無(wú)缺氧時(shí)對(duì)血糖濃度無(wú)影響，常用的靜脈誘導(dǎo)藥物(y224。ow249。)如硫賁妥納等對(duì)血糖無(wú)影響，其他鎮(zhèn)痛劑和肌肉松弛劑也無(wú)明顯的作用。,第二十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。,全麻時(shí)的麻醉誘導(dǎo)亦可能對(duì)血糖產(chǎn)生影響，吸入麻醉劑的急速誘導(dǎo)或?qū)η鄩涯耆擞渺o脈誘導(dǎo)時(shí)劑量不足出現(xiàn)燥動(dòng)均可導(dǎo)致血糖明顯升高。若能進(jìn)行很平順的誘導(dǎo)，并以對(duì)代謝影響很小的藥物來(lái)維持麻醉則很少引起血糖的變化或僅很輕微(qīngwēi)的升高。 控制性降壓所用的神經(jīng)節(jié)阻滯藥物或其他降壓藥物的應(yīng)用，可能部分或完全抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，因此可使其對(duì)低血糖的自動(dòng)反應(yīng)被阻止，或可使低血糖的表現(xiàn)不能立即被認(rèn)識(shí)出來(lái)而發(fā)生危險(xiǎn)。,第二十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。,低溫使代謝普遍降低(ji224。ngdī)，由于葡萄糖的代謝降低(ji224。ngdī)，給糖多則易發(fā)生血糖升高，而在低溫下注射胰島素時(shí)，其作用較常溫為強(qiáng)，使血糖下降的幅度較大，可能是由于肝糖元分解酶和胰島素分解酶的活性減弱所致。由于低溫使各種內(nèi)分泌都受到抑制，皮質(zhì)激素、腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌也均有減少，血內(nèi)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）濃度也下降，垂體后葉功能也受到抑制，低溫可使垂體、腎上腺系統(tǒng)對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)減弱，故由于麻醉對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮而致兒茶酚胺釋放增加等作用使血糖上升的反應(yīng)在低溫下也受到一定程度的抑制。,第二十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。,麻醉方法則以局部浸潤(rùn)、區(qū)域(qūy249。)阻滯、神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉只要不引起低血壓或?qū)粑种苿t對(duì)糖尿病病人無(wú)任何明顯的影響。全麻方面除選用對(duì)糖代謝影響小的麻醉劑外，要求應(yīng)蘇醒較快，對(duì)交感的刺激術(shù)中反應(yīng)應(yīng)輕，除非有特別的指征，不需要用產(chǎn)生對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)有阻滯作用的藥，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行有效的呼吸管理，因呼吸若有嚴(yán)重抑制使動(dòng)脈血二氧化碳濃度明顯增高將導(dǎo)致兒茶酚胺釋放增多影響血糖水平?？捎冒捅韧最愃幬镎T導(dǎo)，繼以氨氟醚或異氟醚及肌肉松弛劑維持，則常較滿意而影響較小，且清醒較快，使用靜脈麻醉維持宜有足夠的深度，避免麻醉過淺興奮交感神經(jīng)腎上腺系統(tǒng)。,第二十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。,糖尿病人對(duì)手術(shù)的反應(yīng)因人而異，術(shù)前的緊張、焦慮將使血糖增高，小手術(shù)和刺激較小的表淺四肢手術(shù)的影響較小，胸腹腔內(nèi)刺激、創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)影響較大，術(shù)后的影響亦難以預(yù)知(y2