【正文】 ，再將其拔出 ? 預(yù)防：如果穿刺有困難，建議找更有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師；如果有氣胸高危因素（ COPD、肺大泡等），建議選擇其他部位置管 3. 心律失常： 例如早搏、室速、完全束支阻滯 ? 導(dǎo)管或?qū)Ыz對(duì)心肌刺激造成，拔出導(dǎo)管或?qū)Ыz后常可緩解 ? 如果 是 VT，立即拔出導(dǎo)管或?qū)Ыz，必要時(shí)按 ACLS 方案處理 ? 預(yù)防：在置管前估計(jì)從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈的距離 4. 血管并發(fā)癥 ? 如僅有針頭誤入動(dòng)脈，拔出針頭，壓迫至少 10 分鐘，如擴(kuò)皮器或?qū)Ч苷`入動(dòng)脈：先不拔出擴(kuò)皮器和導(dǎo)管，請(qǐng)血管外科會(huì)診 ? 血腫：主要與頸內(nèi)靜脈置管相關(guān)，巨大血腫可能壓迫氣道；因此頸內(nèi)靜脈一側(cè)置管失敗后應(yīng)避免在對(duì)側(cè)再次置管 5. 導(dǎo)管錯(cuò)位或打結(jié)： 不要強(qiáng)行拔導(dǎo)管，請(qǐng)介入科會(huì)診 6. 感染： 危險(xiǎn)因素包括導(dǎo)管保留時(shí)間（越長(zhǎng)越易感染），管腔粗細(xì)（越粗越易感染），置管位置（鎖骨下最不易感染），敷料（透氣敷料不易感染）和置管時(shí)是否無(wú)菌操 作 7. 空氣栓塞 ? 罕見(jiàn)；常見(jiàn)于輸液器脫落、液體輸完或未關(guān)閉管腔 ? 高危病人：低血容量、低 CVP、胸腔內(nèi)負(fù)壓大 ? 如果懷疑空氣栓塞，讓病人左側(cè)臥位和頭低位，使得空氣保持于左心室內(nèi) ? 當(dāng)置入導(dǎo)管后，切記要夾閉管腔，并保持頭低位直到操作結(jié)束 拔除中心靜脈 1. 無(wú)菌操作；無(wú)菌手套、治療包和拆線包 2. 操作 ? 頭低位，取走枕頭 ? 去除所有的繃帶和敷料 ? 拆線 ? 讓病人用力呼氣憋住，同時(shí)快速地拔出中心靜脈 ? 用紗布按壓穿刺點(diǎn)數(shù)分鐘，無(wú)菌敷料覆蓋 ? 如果懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染，應(yīng)在無(wú)菌操作要求下，剪下導(dǎo)管尖端并留導(dǎo)管血送細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)抽外周血標(biāo)本 送檢細(xì)菌培養(yǎng) 3. 正確操作可有效地預(yù)防空氣栓塞 胸腔穿刺術(shù) 1. 適應(yīng)癥 ? 診斷性：確定胸腔積液的病因 ? 治療性：緩解呼吸窘迫的癥狀 2. 禁忌癥（沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥）： 凝血異常；對(duì)側(cè)任何嚴(yán)重的肺病 3. 操作方法 ? 簽知情同意書(shū)；無(wú)菌操作 ? 如果積液量少或有包裹，應(yīng)考慮超聲或 CT 引導(dǎo)下穿刺或定位。要求主管醫(yī)師自己去看定位時(shí)病人的體位和標(biāo)記。確保標(biāo)記的是最佳位置，以及保證穿刺時(shí)有足夠的積液量 ? 讓病人坐在椅子上，面向椅子背；如果需要，可行血氧監(jiān)測(cè) ? 再次叩診確認(rèn)積液的位置；通常的穿刺部位是在背部的后外側(cè)和積液下方 12 個(gè)肋間隙；穿刺點(diǎn)定位在肋 骨上緣，以避免損傷神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)?？梢杂脴?biāo)記筆做好標(biāo)記 ? 消毒鋪巾 ? 沿著肋骨上緣局麻，直到回抽有液體；記住針頭深度 ? 換穿刺針沿上述途徑進(jìn)針（同上述深度），回抽有液體后，接引流袋或反復(fù)用注射器抽出積液 ? 一般首次抽液量不超過(guò) 1000ml；以減少肺水腫的可能 ? 如果液體抽出一些后不再能抽出，應(yīng)重新調(diào)整穿刺針位置 ? 如果抽出氣體（在注射器上看見(jiàn)氣泡）或病人出現(xiàn)低血壓、呼吸窘迫等，應(yīng)馬上停止，拔針并行胸片檢查；如果懷疑張力性氣胸，應(yīng)馬上行針頭減壓。但是，如果病人最近有過(guò)胸腔穿刺，出現(xiàn)氣泡并不一定為氣胸 ? 當(dāng)拔出針頭時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)病 人深吸氣憋氣，以減少氣胸機(jī)會(huì)；包扎穿刺部位 4. 并發(fā)癥： 氣胸、血胸、感染、低血壓、復(fù)張性肺水腫、誤穿肝或脾 5. 輔助檢查： 留取標(biāo)本送檢：常規(guī)（至少 100ml，以便查比重）、 LDH、總蛋白、革蘭染色、培養(yǎng)、 pH值、葡萄糖、抗酸染色、細(xì)胞學(xué)等；根據(jù)臨床提示，還可以送檢：淀粉酶、抗酸桿菌培養(yǎng)、 ADA、乳糜試驗(yàn)、TG 和 CHO 腹腔穿刺 1. 適應(yīng)癥 ? 診斷性：確定腹水的原因 ? 治療性：緩解腹水癥狀 2. 禁忌癥： 沒(méi)有絕對(duì)禁忌，相對(duì)禁忌有凝血功能異常、穿刺部位疝氣形成、手術(shù)疤痕、臍周靜脈曲張 3. 操作方法 ? 簽知情同意書(shū) ? 無(wú)菌操作 ? 如果腹水可疑 或體檢發(fā)現(xiàn)腹水量較少，考慮超聲定位。要求主管醫(yī)師自己去看定位時(shí)病人的體位和標(biāo)記。確保標(biāo)記的是最佳位置，以及保證穿刺時(shí)有足夠的積液量 ? 要求病人排尿或?qū)蛞耘趴瞻螂? ? 平臥位或半臥位（ 4560 度），取右下腹（腹股溝韌帶上數(shù)指）為穿刺點(diǎn)，確保病人微微轉(zhuǎn)向穿刺側(cè) ? 消毒鋪巾。局麻到腹膜層 ? 穿刺針進(jìn)入皮下后，之字形進(jìn)針，保持負(fù)壓回抽至有腹水抽出 ? 首次抽腹水量不應(yīng)超過(guò) 1L；之后每次抽腹水不應(yīng)超過(guò) 35L 4. 并發(fā)癥 ? 感染（腹膜炎）、腸穿孔、出血、低血壓 5. 輔助檢查 ? 腹水常規(guī)、 ALB、 TP、 LDH、乳糜試驗(yàn)、革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)； 同 ? 時(shí)查血 ALB（計(jì)算腹水－血白蛋白梯度）、 TP、 LDH。其他檢查（淀 ? 粉酶、細(xì)胞學(xué)、抗酸染色等） 腰椎穿刺（ LP） 1. 適應(yīng)癥 ? 診斷：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、轉(zhuǎn)移癌、脫髓鞘病變等 ? 測(cè)定腦脊液壓力、鞘注藥物 2. 相對(duì)禁忌癥 ? 高顱壓；如果懷疑顱內(nèi)壓增高（例如視乳頭水腫、頭痛），在穿刺前予甘露醇脫水，必要時(shí)行影像學(xué)檢查 ? 穿刺部位感染 ? 凝血功能異常，血小板 6 萬(wàn) /?l或 PT、 APTT 明顯延長(zhǎng) 3. 哪些病人在 LP 前要先行頭顱影像學(xué)檢查（主要目的是預(yù)防腦疝） ? 年齡 ?60 歲 ? 免疫抑制狀態(tài) ? CNS 病史（例如占位性病變、卒中、和 /或 局灶 CNS 感染） ? 過(guò)去 1 周內(nèi)有癲癇發(fā)作 ? 神經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)（神志改變、不能回答兩個(gè)問(wèn)題或按指令動(dòng)作；和 /或任何局灶的神經(jīng)異常，例如凝視麻痹或肢體運(yùn)動(dòng)障礙） 4. 操作方法 ? 簽知情同意書(shū) ? 去枕，側(cè)臥位，屈頸曲膝，雙手抱膝，腰部盡量與床板垂直；可在床上墊硬板 ? 以后髂嵴所對(duì)應(yīng)的椎間隙（ L34）或其上下一椎間隙作為穿刺點(diǎn)，可用標(biāo)記筆標(biāo)記 ? 消毒鋪巾；局麻 ? 將腰穿針垂直插入椎間隙中，稍偏頭側(cè)，緩慢進(jìn)針；拔出針芯看有無(wú)腦脊液流出，一旦發(fā)現(xiàn)有腦脊液流出，用測(cè)壓管測(cè)壓；正常壓力為 80180mmH2O ? 留取標(biāo)本送檢 ? 重新插入針芯，拔出 穿刺針，無(wú)菌敷料覆蓋，去枕平臥 6h ? 如果穿刺有困難，可試穿其他椎間隙（ L2 以下）；如果仍有困難，應(yīng)找有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師幫忙 5. 并發(fā)癥 ? 頭 痛、感染、出血、腦疝 6. 輔助檢查 ? 常規(guī)、生化（葡萄糖、蛋白、氯）、革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)、墨汁染 ? 色、乳膠凝集試驗(yàn)、抗酸染色和培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)、找幼稚細(xì)胞、寡克 ? 隆區(qū)帶、 24h IgG 合成率、 MBP（髓鞘結(jié)合蛋白） 骨髓穿刺和活檢 1. 適應(yīng)癥： 診斷血液系統(tǒng)疾病、免疫分型、染色體鑒定、骨髓培養(yǎng)，應(yīng)盡可能同時(shí)行骨髓涂片和活檢 2. 禁忌癥： 沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥，相對(duì)禁忌有穿刺部位感染和凝血異常 3. 操作方法 ? 簽知情 同意書(shū) ? 俯臥或側(cè)臥位，以髂后上嵴為穿刺點(diǎn)；或仰臥位，以髂前上嵴為穿刺點(diǎn)；一般應(yīng)選較為平坦處以方便進(jìn)針 ? 消毒鋪巾 ? 局麻到骨膜層 ? 骨髓活檢針垂直刺入，觸及骨膜后，加上接柱，用力旋轉(zhuǎn)穿入活檢針，固定后，用力拔出活檢針 ? 取下接柱，用針芯從活檢針中頂出骨髓標(biāo)本； 10%福爾馬林固定送檢 ? 將骨髓穿刺針沿同一皮膚穿刺點(diǎn)垂直刺入，換另一骨膜穿刺點(diǎn)，將骨髓活檢針固定后，拔出針芯，用 20ml注射器用力抽出 ，快速涂片送檢 ? 涂片應(yīng)盡量均勻，頭尾分明 ? 如果需要，換用肝素抗凝后的 20ml注射器抽出骨髓約 1020ml，送檢 染色體、免疫分型、細(xì)菌培養(yǎng)或抗酸桿菌培養(yǎng)等 4. 輔助檢查 ? 骨髓涂片常規(guī) ? 骨髓鐵染色；特異染色（如非特異性酯酶、 PAS 染色等） ? 骨髓 NAP 積分 ? 骨