醫(yī)院出院記錄7-文庫(kù)吧
2024-11-15 02:42 本頁(yè)面
【正文】 384)。表1 298份病案出院記錄一般情況書(shū)寫(xiě)情況調(diào)查觀察指標(biāo)姓名性別年齡入院科別出院科別入院日期出院日期住院天數(shù)漏填份數(shù)0 0 0 28 22 10 15 42漏填率(%)0 0 0 8。4 7。4 3。關(guān)鍵詞】出院病歷；醫(yī)囑單；記錄缺陷；對(duì)策［摘要］目的為了提高病歷質(zhì)量，保證病歷書(shū)寫(xiě)的科學(xué)性、完整性、真實(shí)性，提出控制措施，以防范醫(yī)患糾紛的發(fā)生。方法對(duì)2005年1月～2006年12月出院病歷隨機(jī)抽取1474份進(jìn)行審閱、分析、評(píng)比。結(jié)果我院出院病歷質(zhì)量穩(wěn)步提高，醫(yī)囑缺陷明顯減少。結(jié)論加強(qiáng)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的整改，杜絕護(hù)理缺陷，以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。［關(guān)鍵詞］出院病歷；醫(yī)囑單；記錄缺陷；對(duì)策病歷是以治療疾病為目的，對(duì)患者健康狀況及其所患疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過(guò)程、診療方法和治療效果所做的全面而真實(shí)的記錄。它包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、手術(shù)護(hù)理記錄單、一般護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單等，其中醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。為了提高病歷質(zhì)量和防范醫(yī)患糾紛，筆者隨機(jī)抽取我院出院病歷1474份，部分醫(yī)囑存在隱患?，F(xiàn)對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析，探討問(wèn)題存在的原因，杜絕護(hù)理缺陷，以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的整改。1資料與方法1474份病歷資料均取自息烽縣人民醫(yī)院病案室，均為2005年1月～2006年12月期間出院病歷。按照衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》和我院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量年的相關(guān)規(guī)定，護(hù)理部每月按各科住院患者人數(shù)的20%抽取出院病歷。重點(diǎn)從護(hù)理角度對(duì)病歷進(jìn)行審閱、分析，查看醫(yī)囑落實(shí)是否合理、及時(shí)、準(zhǔn)確，給藥是否合理規(guī)范，收取費(fèi)用是否合理等。發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單缺陷31處，反映出醫(yī)護(hù)人員在下達(dá)醫(yī)囑和執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)存在一定隱患。2存在問(wèn)題（1）醫(yī)師、護(hù)士簽名不規(guī)范，部分人員簽名字跡潦草難以辨認(rèn)。（2）醫(yī)囑單和醫(yī)囑執(zhí)行單缺頁(yè)碼。（3）醫(yī)囑不規(guī)范，劑量不清楚。如“上氧”、“糖尿病飲食，按1/2/3/5分早、中、晚三餐進(jìn)食”。（4）對(duì)飲食、臥位、患肢抬高30176。等長(zhǎng)期醫(yī)囑不重視，護(hù)理記錄未見(jiàn)治療處置時(shí)間等。（5）“霧化吸入”、“尿道口護(hù)理”等未上長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單。（6）取消醫(yī)囑未寫(xiě)日期、時(shí)間等。（7）臨時(shí)醫(yī)囑未簽字或代替執(zhí)行醫(yī)囑者簽字現(xiàn)象普遍。（8）處理見(jiàn)習(xí)期未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格又未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱簽字的醫(yī)囑。3原因分析（1）專業(yè)知識(shí)有限：我院護(hù)理隊(duì)伍以中專為主，由于歷史原因，至今仍有3名護(hù)士只經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)無(wú)學(xué)歷，她們年齡大，多為上主班處理醫(yī)囑等，專業(yè)知識(shí)所限已不能適應(yīng)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和患者的需求，尤其是新的診療技術(shù)的開(kāi)展、醫(yī)囑的規(guī)范、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，對(duì)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑提出更多的要求。既要準(zhǔn)確及時(shí)無(wú)誤執(zhí)行，又要合理合法，才能減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。（2）法律意識(shí)淡
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