醫(yī)院出院記錄7-預(yù)覽頁
【正文】 本規(guī)范(試行)》(下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)第26條和文獻(xiàn)[1]為標(biāo)準(zhǔn),設(shè)計(jì)調(diào)查表格,對(duì)每份被抽病案的出院記錄的各項(xiàng)書寫情況進(jìn)行核對(duì),記錄其漏寫項(xiàng)目。一般情況出院記錄一般情況包括項(xiàng)目為患者姓名、性別、年齡、入院科別、入院日期、出院日期和住院天數(shù)等8項(xiàng),調(diào)查結(jié)果見表1。表1 298份病案出院記錄一般情況書寫情況調(diào)查觀察指標(biāo)姓名性別年齡入院科別出院科別入院日期出院日期住院天數(shù)漏填份數(shù)0 0 0 28 22 10 15 42漏填率(%)0 0 0 8。方法對(duì)2005年1月～2006年12月出院病歷隨機(jī)抽取1474份進(jìn)行審閱、分析、評(píng)比。它包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、手術(shù)護(hù)理記錄單、一般護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單等，其中醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。按照衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和我院病歷書寫基本規(guī)范、病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量年的相關(guān)規(guī)定，護(hù)理部每月按各科住院患者人數(shù)的20%抽取出院病歷。（2）醫(yī)囑單和醫(yī)囑執(zhí)行單缺頁碼。等長期醫(yī)囑不重視，護(hù)理記錄未見治療處置時(shí)間等。（8）處理見習(xí)期未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格又未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱簽字的醫(yī)囑。見習(xí)期無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師開寫的醫(yī)囑未經(jīng)嚴(yán)格把關(guān)。，提高法律意識(shí)組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)護(hù)理安全知識(shí)，學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從法律的高度認(rèn)識(shí)職業(yè)的責(zé)任、自己的權(quán)利和義務(wù)。方法 對(duì)2005年1月～2006年12月出院病歷隨機(jī)抽取1474份進(jìn)行審閱、分析、評(píng)比。 專題推薦： 加強(qiáng)醫(yī)囑查對(duì)的力度 處理醫(yī)囑后及時(shí)查對(duì)，檢查醫(yī)囑處置情況等，對(duì)模糊不清的醫(yī)囑一定要弄明白再處理。通過上述整改對(duì)策的實(shí)施，我院出院病歷質(zhì)量呈現(xiàn)穩(wěn)步提高的趨勢(shì)，醫(yī)囑缺陷逐漸減少。二、制定出院計(jì)劃后，主管醫(yī)師應(yīng)提前向患者或家屬告知，包括擬定出院時(shí)間、出院帶藥、合適的交通工具、出院后去向等。五、患者出院當(dāng)天，醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑，并與護(hù)士協(xié)調(diào)出院過程，聯(lián)系提供必需的服務(wù)，根據(jù)患者病情幫助其選擇合適的交通工具，讓患者安全地出院。第五篇：醫(yī)院產(chǎn)科出院小結(jié)化州市人民醫(yī)院產(chǎn)科出院小結(jié)（順產(chǎn)）住院號(hào)：基本情況：姓名年齡職業(yè)籍貫床號(hào)入院日期年月日出院日期年月日共住院天入院情況：孕產(chǎn)宮內(nèi)妊娠周入院檢查：血壓/mmHg宮底恥聯(lián)上厘米、先露未、已固定、胎方位胎心/次/分肛查宮口開厘米入院診斷：住院經(jīng)過：于年月日、順產(chǎn)、吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀產(chǎn)、臀牽引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)（宮下段、腹膜外、古典式）男、女活嬰Apgar評(píng)分：1分鐘分5分鐘分胎盤娩出：自然、徒手剝離、完整、欠完整、植入、殘留，胎膜破碎。）切開（直、側(cè)切）產(chǎn)后出血毫升（稱重法、容積法、目測(cè)估計(jì)），會(huì)陰傷口拆線針。對(duì)防止殘疾、提高出生人口素質(zhì)有著重大意義。（4）無論應(yīng)用何種篩查方法，由于個(gè)體的生理差別和其他因素，個(gè)別患者可能呈假陰性。我同意接受新生兒疾病篩查，已告知到上級(jí)醫(yī)院做聽力篩查
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