20xx年醫(yī)學(xué)專題—損傷控制性復(fù)蘇-文庫吧
2025-10-27 01:36 本頁面
【正文】 ),第十四頁，共六十八頁。,“損傷控制”可以理解為有雙重含義 既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果—— 出血和污染，使之不再發(fā)展 又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的 生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得(y237。ngd233。)時(shí)間,第十五頁，共六十八頁。,大創(chuàng)傷：體溫(tǐwēn)不升（低溫）,失血、大量液體復(fù)蘇 體腔(tǐqiāng)暴露使熱量丟失增加 加之產(chǎn)熱功能損害 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中心溫度明顯降低,因,第十六頁，共六十八頁。,繼發(fā)：凝血機(jī)制(jīzh236。)紊亂,低體溫引起凝血酶、血小板量減少和功能損害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成減少 纖溶系統(tǒng)激活，纖維蛋白(xiān w233。i d224。n b225。i)原裂解產(chǎn)物（FDP）大量增加； 大量液體復(fù)蘇引起的血液稀釋又進(jìn)一步加重了凝血障礙。,第十七頁，共六十八頁。,引起(yǐnqǐ)：代謝性酸中毒,持續(xù)低灌注(gu224。nzh249。)狀態(tài)下細(xì)胞能量代謝由需氧代謝轉(zhuǎn)換為乏氧代謝，導(dǎo)致體內(nèi)乳酸堆積 升壓藥物及低溫所致心功能不全進(jìn)一步加重酸中毒 而酸中毒又進(jìn)而損害凝血功能。,第十八頁，共六十八頁。,1. 低 溫,2. 凝 血 障 礙,3.代謝性酸中毒,嚴(yán)重創(chuàng)傷(chuāngshāng)、大手術(shù)后患者不能存活，是因?yàn)?死亡(sǐw225。ng)三聯(lián)征 （the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）,第十九頁，共六十八頁。,大量失血是嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變(gǎibi224。n)的基礎(chǔ),即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫(dīwēn)、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機(jī)體生理耗竭。,正確認(rèn)識嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體的病理生理(shēnglǐ)改變，是理解損傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ)。,第二十頁，共六十八頁。,第二十一頁，共六十八頁。,Burch等定量監(jiān)測創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人的體溫丟失，發(fā)現(xiàn)即使對靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣對流毯等均施行加溫，病人剖腹手術(shù)中每小時(shí)的體溫丟失量至少為4.6℃ 故他們認(rèn)為迅速終止剖腹手術(shù)的主要作用是限制熱量丟失，恢復(fù)溫度(wēnd249。)敏感性凝血功能。,Jurkouich等報(bào)道，病人中心(zhōngxīn)溫度從34℃降至32℃以下，死亡率將從40％增加到100％,第二十二頁，共六十八頁。,Abramson的資料顯示，如果病人能夠在24小時(shí)內(nèi)清除血乳酸，存活率可達(dá)100％，而48小時(shí)內(nèi)清除的存活率僅為14％ 在過去的5年中，多達(dá)13項(xiàng)研究在超過600例損傷病人中均顯示乳酸清除率可作為(zu242。w233。i)極有價(jià)值的預(yù)后指標(biāo),——血乳酸(rǔ suān)清除率可作為氧輸送、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)后指標(biāo),,研究(y225。njiū) 證明,出血性休克病人,第二十三頁，共六十八頁。,三者互為因果(h249。 w233。i yīn gu242。),,低溫(dīwēn),代謝性 酸中毒,凝血 障礙(zh224。ng 224。i),惡性循環(huán),而長時(shí)間的復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉進(jìn)一步引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴(yán)重受損,第二十四頁，共六十八頁。,腹腔(f249。qiāng)間隙綜合征 （Abdominal Compartment Syndrome，ACS）,是嚴(yán)重創(chuàng)傷的并發(fā)癥，發(fā)生率為25％～100％。 腹腔內(nèi)臟器官水腫、腹膜炎或胰腺炎引起大量滲液、胃腸嚴(yán)重?cái)U(kuò)張、復(fù)蘇時(shí)大量輸液。 腹內(nèi)壓超過25cmH2O時(shí)可使下腔靜脈受壓、回心血(xīnxu232。)量減少，導(dǎo)致心、腎、腦等重要臟器血液供應(yīng)障礙；膈肌運(yùn)動受限可致呼吸障礙；胃腸道粘膜受損導(dǎo)致菌群易位 以上變化進(jìn)而引起循環(huán)、呼吸、泌尿、消化和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙，導(dǎo)致ARDS和MOF。,第二十五頁，共六十八頁。,如果外科醫(yī)師對這類病人的生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴(yán)重性缺乏充分認(rèn)識，進(jìn)行Ⅰ期確定性手術(shù)，無疑給患者殘存的生理潛能“雪上加霜” 即使沒有發(fā)生術(shù)中死亡，最終患者仍將死于術(shù)后急性呼吸(hūxī)窘迫綜合征（ARDS）和MOF 因此，嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治成功與否并不依賴手術(shù)恢復(fù)解剖關(guān)系，而取決于對嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂的全面快速糾正,第二十六頁，共六十八頁。,DCS理念是將外科手術(shù)看作復(fù)蘇過程整體的一個部分，而不是(b249。 shi)治療的終結(jié)。 通過簡單有效的外科操作控制致命性的活動性大出血和腹腔污染，避免嚴(yán)重腹腔感染的發(fā)生 通過ICU復(fù)蘇終止死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán)，恢復(fù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激儲備，提高再手術(shù)的耐受力,第二十七頁，共六十八頁。,DCS理
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