【正文】 ，對外委單位人員作業(yè)未嚴(yán)格把關(guān)，未嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)上的相關(guān)規(guī)定。直流系統(tǒng)設(shè)計(jì)不夠完善。此接線端子的直流電源由500kV1網(wǎng)控的直流電源供給，網(wǎng)控直流接引到外圍設(shè)備（多臺(tái)機(jī)組、網(wǎng)控保護(hù)直流與外圍附屬設(shè)備共用一套直流系統(tǒng)），交直流端子交叉布臵并緊挨在一起，存在事故隱患，使得直流系統(tǒng)的本質(zhì)安全性差，抵御直流故障風(fēng)險(xiǎn)的能力薄弱。托電公司在盤柜接線不合理以及遺留短接線等問題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并未及時(shí)治理，反映出設(shè)備管理不到位。雖然已經(jīng)制定了防止500kV系統(tǒng)全停的措施并下發(fā)，對交直流不能混用的問題已經(jīng)列為治理項(xiàng)目，但工作責(zé)任分解還未完成，未將生產(chǎn)現(xiàn)場所有可能引起交流串入直流的具體檢修作業(yè)點(diǎn)進(jìn)行分析，反映出基礎(chǔ)工作薄弱。在運(yùn)行人員帶領(lǐng)下維護(hù)人員檢查確認(rèn)缺陷時(shí)，運(yùn)行人員對維護(hù)人員的工作行為沒有起到監(jiān)督作用，運(yùn)行人員對電氣專業(yè)工作規(guī)范不清楚，對管轄設(shè)備基本工作狀態(tài)不清，充分說明運(yùn)行人員的自身學(xué)習(xí)與培訓(xùn)教育工作不到位。五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)和采取的措施托電公司對在生產(chǎn)、基建現(xiàn)場直流系統(tǒng)進(jìn)行摸底檢查，從設(shè)計(jì)、安裝、試驗(yàn)、檢修管理上查清目前全廠直流系統(tǒng)的狀況，分系統(tǒng)、分等級對交流可能串入直流系統(tǒng)及造成的影響進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析及預(yù)控制，制定出涉及在直流系統(tǒng)上工作的作業(yè)指導(dǎo)書。交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離、隔離措施到位，交流在上，直流在下，且有明顯提示標(biāo)志，能立即改造的及時(shí)進(jìn)行改造，不能改造的做清標(biāo)記、作好記錄，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護(hù)人員、運(yùn)行人員，認(rèn)真學(xué)習(xí)交流串入直流回路造成保護(hù)動(dòng)作的機(jī)理和危害的嚴(yán)重性，要大力宣傳保證直流系統(tǒng)安全的重要性和嚴(yán)肅性。加強(qiáng)直流系統(tǒng)圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整，公司、部門、班組要按檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)存檔，有關(guān)作業(yè)人員要人手一冊。凡是在電氣二次或熱工、熱控系統(tǒng)回路上的工作，必須使用圖紙，嚴(yán)格對照圖做工作，沒有圖紙嚴(yán)禁工作，違者按“違章作業(yè)”給予處罰。在熱工和電氣二次回路上工作（包括檢查），必須辦理工作票，做好危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)防措施，在現(xiàn)場監(jiān)護(hù)下工作。進(jìn)行測量、查線、倒換端子等二次系統(tǒng)工作，逐項(xiàng)監(jiān)護(hù)，防止出錯(cuò)。加強(qiáng)檢修電源的使用和管理。在保護(hù)室、電子間、控制盤、保護(hù)柜等處接用臨時(shí)工作電源時(shí)必須經(jīng)公司審批措施到位后方可使用。在上述區(qū)域任何施工用電一律從試驗(yàn)電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。檢查各級直流保險(xiǎn)實(shí)際數(shù)值的正確性，接觸的良好性，真正做到逐級依次向下，防止越級熔斷，擴(kuò)大事故。對網(wǎng)控等主機(jī)保護(hù)直流接到外圍設(shè)備的情況進(jìn)行排查，發(fā)現(xiàn)問題要安排整改。各單位、部門再次檢查安全生產(chǎn)責(zé)任制是否完善、每一項(xiàng)工作、每臺(tái)設(shè)備是否都已明確到人，尤其公用外圍系統(tǒng)化學(xué)、輸煤、除灰、水廠等系統(tǒng)的管理，避免存在死角。托電公司各部門加強(qiáng)對外委單位（包括短期的小型檢修、施工、長期的檢修維護(hù)、運(yùn)行支持）的全過程管理，對外委單位安全及技術(shù)資質(zhì)、對其作業(yè)的安全措施、人員的安全技術(shù)水平進(jìn)行嚴(yán)格審查，進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)并要求其考試合格后上崗。各部門嚴(yán)格履行本部門、本崗位在外委單位安全管理的職責(zé)。不能以包代管，以問代考。對其安全及技術(shù)資質(zhì)一定要進(jìn)行嚴(yán)格審查，并進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)及考核。同時(shí)對于每一項(xiàng)外包工程作業(yè)，必須派出專職的安全監(jiān)護(hù)人員，全程參與其作業(yè)過程。1要嚴(yán)格履行兩票管理規(guī)定，杜絕人員違章，從危險(xiǎn)預(yù)想、寫票、審票、布臵安全措施、工作票（操作票）執(zhí)行等各環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)禁以各種施工通知、文件、措施來代替必要的工作票制度，嚴(yán)禁任何人員無票作業(yè)或擅自擴(kuò)大工作范圍。對五防閉鎖裝臵進(jìn)行一次邏輯疏理，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。對于這次三臺(tái)機(jī)組跳閘事故處理的詳細(xì)情況待事故調(diào)查結(jié)束，形成正式報(bào)告后另行下發(fā)。（請托電公司與外委單位的運(yùn)行、檢修涉及到電氣一次、二次、熱工專業(yè)的每位員工對“”快報(bào)立即學(xué)習(xí)，并寫出學(xué)習(xí)心得，其他專業(yè)人員也要立即開展學(xué)習(xí)，并在班組安全學(xué)習(xí)活動(dòng)中結(jié)合本職工作展開討論，做到舉一反三。）立即在各生產(chǎn)、基建和前期項(xiàng)目單位，開展一次直流系統(tǒng)安全大檢查活動(dòng)，從設(shè)計(jì)、安裝、運(yùn)行、維護(hù)、檢修等各個(gè)環(huán)節(jié)，逐項(xiàng)檢查、認(rèn)真分析、找出設(shè)計(jì)不合理的地方，安裝不規(guī)范的地方、標(biāo)志不全面的地方、圖紙不正確的地方、管理不到位的地方，要全方位接受教訓(xùn)，立即整改，不留死角。交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離，交流在上，直流在下，且有明顯提示標(biāo)志，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護(hù)人員、運(yùn)行人員，認(rèn)真學(xué)習(xí)交流串入直流回路造成保護(hù)動(dòng)作的機(jī)理和危害的嚴(yán)重性，要大力宣傳保證直流系統(tǒng)安全的重要性和嚴(yán)肅性。加強(qiáng)直流系統(tǒng)圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整，廠、車間、班組要按檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)存檔，有關(guān)作業(yè)人員要人手一冊。凡是在電氣二次或熱工、熱控系統(tǒng)回路上的工作，必須使用圖紙，嚴(yán)格照圖工作，沒有圖紙嚴(yán)禁工作，違者要給予處分。重申在熱工和電氣二次回路上工作，必須開工作票，做好危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)防措施，在現(xiàn)場監(jiān)護(hù)下工作。要制定測量、查線、倒換端子等二次系統(tǒng)工作的作業(yè)程序，逐項(xiàng)監(jiān)護(hù)，防止出錯(cuò)。加強(qiáng)檢修電源的使用和管理。制定保護(hù)室、電子間、控制盤、保護(hù)柜等處接用臨時(shí)工作電源的制度，嚴(yán)格管理，任何施工用電一律從試驗(yàn)電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。檢查各級直流保險(xiǎn)實(shí)際數(shù)值的正確性