【正文】 禁忌癥：以下病人通常不考慮 NIPPV治療 ? 呼吸心跳驟停 ? 呼吸以外的其他臟器功能衰竭 ? 嚴(yán)重的意識(shí)障礙（格拉斯哥昏迷評(píng)分 10分） ? 活躍的 上消化道出血或咯血 ? 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 ? 面部或顱腦手術(shù)，創(chuàng)傷或畸形 ? 上氣道梗阻（不包括 OSAS） ? 不能配合呼吸機(jī) /保護(hù)氣道 ? 不能自主清除分泌物 ? 誤吸風(fēng)險(xiǎn)很高 4. 并發(fā)癥 ? 使用不當(dāng)會(huì)增加并發(fā)癥和病死率（ NIPPV 可能延誤本應(yīng)接受有創(chuàng)通氣的呼吸衰竭，例如急性肺損傷和 ARDS） ? 面罩擦傷皮膚，氣流刺激眼球，病人不耐受等 ? 胃脹氣 5. 預(yù)示 NIPPV失敗的因素 ? 治療前呼吸衰竭嚴(yán)重， pH值較低 ? 神志情況較差 ? 基礎(chǔ)疾病較多 6. 模式和設(shè)置 ? 與有創(chuàng)通氣比較， NIPPV 需要護(hù)士和醫(yī)師投入大量的時(shí)間，對(duì)醫(yī)護(hù)人員要求更高，這是 NIPPV 能否成 功的關(guān)鍵因素之一。因此必須保證充足的人員配備和時(shí)間安排。一般來說應(yīng)在ICU/MICU或急診監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行 NIPPV治療 ? 在剛開始治療的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，為了減少漏氣及克服鼻腔阻力，應(yīng)盡量采用口鼻面罩。如果治療有效且病人習(xí)慣經(jīng)鼻呼吸，可改成鼻面罩以提高病人的舒適度 ? 有研究表明， NIPPV 前幾個(gè)小時(shí)病人的反應(yīng)可預(yù)示最終療效，因此必須密切觀察病人，及時(shí)決定是否改用有創(chuàng)通氣治療 ? CPAP（持續(xù)氣道內(nèi)正壓）：一般用于不伴有 CO2潴留的 Ⅰ 型呼吸衰竭。該模式（當(dāng)壓力設(shè)為 510cmH2O 時(shí)）還可用于治療 OSAS，對(duì)心功能不全病人 也可能有益 ? BiPAP（雙水平氣道內(nèi)正壓）：吸氣壓較高而呼氣壓（ PEEP）較低，用于伴有 CO2潴留的 Ⅱ 型呼衰。開始 BiPAP 治療前需預(yù)先設(shè)置通氣方式（口鼻面罩或鼻面罩），壓力（例如吸氣壓 /呼氣壓＝ 10/5cmH2O）， FiO2和治療時(shí)間 快速程序氣管插管（ RSI） 1. RSI 是指對(duì)有高度誤吸風(fēng)險(xiǎn)的病人采用麻醉和肌松進(jìn)行快速氣管插管的技術(shù) 2. 實(shí)施 RSI的三個(gè)前提 ? 病人處于非空腹?fàn)顟B(tài)（誤吸風(fēng)險(xiǎn)很高） ? 操作者有能力保護(hù)病人的氣道 ? 操作者具備隨時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的能力，有搶救設(shè)備，遇到困難時(shí)可及時(shí)找到其他人員協(xié)助 3. 首先明確 是否有插管的指征： 出現(xiàn)以下情況時(shí)考慮插管 ? 呼吸停止 ? 存在氣道梗阻 ? 病人無法自主保護(hù)氣道（格拉斯哥昏迷評(píng)分（ GCS） 8分），若不插管則無法進(jìn)行有效通氣 ? 無法保證氧合 ? 急性 CO2潴留 ? 某些特殊情況下應(yīng)及早氣管插管（如長(zhǎng)距離的轉(zhuǎn)運(yùn)病人，嚴(yán)重的多發(fā)創(chuàng)傷，感染性休克等） 4. 除了插管，還有什么方法能解決氣道 /通氣問題？ ? 改變病人的體位 ? 放置口咽氣道 ? 若病人阿片類藥物過量或新近使用過阿片類藥物，應(yīng)用納絡(luò)酮 ? 應(yīng)用無創(chuàng)通氣 ? 如果必須進(jìn)行插管，在插管前有條件可先對(duì)口咽部局麻 5. RSI的設(shè)備和條件 ? 在急診或 ICU/MICU進(jìn)行該操 作，需有心電監(jiān)護(hù) ? 簡(jiǎn)易呼吸器 ? 吸引器（非常重要，必須放在手邊且保證隨時(shí)能用） ? 高濃度的吸入氧氣 ? 帶有各種規(guī)格鏡片的喉鏡（光源應(yīng)事先試過） ? 帶有導(dǎo)絲的不同規(guī)格的氣管插管（氣囊應(yīng)事先試過） ? 通暢的靜脈通路和必需的藥物（鎮(zhèn)靜劑，肌松劑，阿托品等） 6. 預(yù)先氧合：插管前給予病人 35分鐘的充分氧合 ? 使病人的功能殘氣腔充滿氧氣，使病人能夠耐受插管操作期間短暫的低氧 ? 若病人有自主呼吸應(yīng)通過儲(chǔ)氧面罩或麻醉機(jī)吸入 100%的純氧 ? 簡(jiǎn)易呼吸器或麻醉機(jī)輔助通氣時(shí)間不要過長(zhǎng)，否則會(huì)加重胃潴留，增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn) 7. 藥物：目的在于減輕病人對(duì)喉 鏡和插管的生理反射（包括心臟負(fù)擔(dān)加重，顱內(nèi)壓升高等） ? 首先是鎮(zhèn)靜：內(nèi)科病人常用安定或咪唑安定 ? 肌松藥：一般首選琥珀酰膽堿 1mg/kg靜脈注射，其作用時(shí)間短暫。在應(yīng)用肌松藥之前必須保證即使不能成功插管也能維持氣道。 8. 插管 ? 在操作過程中始終對(duì)環(huán)甲膜施以壓力以避免誤吸 ? 插管前應(yīng)等待 12分鐘以使肌松藥起效 ? 多種方法確認(rèn)插管所在位置無誤（直視聲門，測(cè)定呼氣末 CO2，胸片，聽診呼吸音，機(jī)械通氣波形，纖維支氣管鏡等） ? 困難插管：由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師連續(xù)三次試插（注意不是插管而是試插）仍不能成功稱為困難插管。遇到困難插管時(shí)首先 要保持冷靜，依次確認(rèn)以下情況：病人是否還存在自主呼吸？在不插管的情況下能否維持通氣和氧合？情況是否還允許其他人再次試插？有無其他辦法迅速建立氣道？若情況不允許再次經(jīng)口插管，應(yīng)考慮纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，逆向氣管插管，喉罩，食管氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管以及緊急氣管切開（耳鼻喉科常規(guī)氣切或經(jīng)皮氣切）等其他技術(shù)。一定要避免不能插管，不能通氣，也不能氧合的情況（ can’t intubate， can’t ventilate， can’t oxygenate） ARDS 診療流程 1. 病人符合 ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)嗎？ ? 急性起病的呼吸 衰竭 ? 胸片上雙側(cè)彌漫性肺水腫樣改變 ? 無左房壓力升高的臨床或血流動(dòng)力學(xué)證據(jù)（ PCWP18mmHg） ? PaO2/FiO2200 2. 在本流程中，病人的呼吸衰竭必須為急性起病并需機(jī)械通氣 3. ARDS 或急性肺損傷（ PaO2/FiO2300）的病人都可參考本流程 4. 根據(jù)本流程所設(shè)定的呼吸機(jī)參數(shù)往往會(huì)讓病人很不舒服。因此需給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑，為避免人機(jī)對(duì)抗可能還需使用肌松藥 5. 呼吸機(jī)參數(shù)的初始設(shè)定 ? 計(jì)算理想體重（ IBW）：女性 IBW＝ +（身高（ cm）－ 150）；男性 IBW＝ 50+（身高（ cm）－ 150）。 ? 將 模式設(shè)為 A/C，初始潮氣量為 8ml/kg（ IBW）， 12小時(shí)后減為7ml/kg（ IBW），再過 12小時(shí)后減為 6ml/kg（ IBW） 6. 平臺(tái)壓（ Pplat）的目標(biāo)值為 ≤30mmHg，應(yīng)調(diào)節(jié)潮氣量以達(dá)到這一目標(biāo) ? 每 4h 檢查 Pplat 1次，當(dāng)潮氣量或 PEEP有變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)檢查 ? 若 Pplat30mmHg，調(diào)低潮氣量至 5ml/kg（ IBW），必要時(shí)甚至減至 4ml/kg（ IBW） ? 若 Pplat25mmHg且潮氣量 6ml/kg（ IBW），可逐漸增加潮氣量直至 Pplat25mmHg或潮氣量＝ 6ml/kg（ IBW） ? 若病人呼吸窘迫嚴(yán)重，在 Pplat≤30mmHg的前提下可將潮氣量調(diào)至 78ml/kg（ IBW） 7. 氧合目標(biāo)： PaO2 5580mmHg或氧飽和度 88%95%。為避免長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧導(dǎo)致肺損傷，基本上都需要高水平的 P