【正文】 透明的薄膜覆料不透氣，容易形成利于細菌生長的微環(huán)境，盡量不用 ? 抗生素局部外 用沒有意義 ? 定期更換中心靜脈導管（無論有無感染征像），并不能預防導管相關性感染 ? 每日檢查導管周圍傷口 ? 導管相關性感染的細菌主要來源于切口皮膚局部定植菌（ 50%），但輸液接頭處的污染（ 40%）也很常見，個別情況下細菌可能來自于輸液系統(tǒng)或其他部位感染（ 10%） ? 醫(yī)務人員勤洗手非常重要 4. 治療 ? 有并發(fā)癥的導管感染（心內膜炎，骨髓炎，膿栓形成）需拔除中心靜脈導管，并使用抗生素治療 46周（骨髓炎治療 68周） ? 無并發(fā)癥的導管感染： 病原體 中心靜脈導管 抗生素療程 注意事項 金黃色葡萄球菌 拔除 14 天 強烈建議TEE，若陽性，抗生素療程 46周 革蘭氏陰性桿菌 拔除 1014 天 注意檢查是否輸液系統(tǒng)內部污染 念珠菌屬 拔除 距最后 1次 血培養(yǎng)陽性14 天 表皮葡萄球菌 若拔除 57天 如保留 1014 天 TEE：經食道心臟超聲 感染性休克的診治 1. 對于感染性休克的病人，特別是住院病人，早期治療完全可以改善病人的預后 2. 為了讓病人得到更好的預后，必須迅速行動并保持清晰的思路 3. 診治策略 ? 第一步：病人真的是感染性休克嗎？ ? 必須明確病人是否存在某個感染灶，或高度懷疑感染（例如免疫抑制的病人新出現(xiàn)發(fā)熱） ? 至少符合全身炎癥反應綜合征（ SIRS） 4條標準中的 2條（體溫 38℃ 或 36℃ ；心率 90 次 /分；呼吸頻率 20 次 /分或動脈PaCO232mmHg； WBC120xx/mm3，或 4000/mm3，或桿狀核 10%） ? 注意血乳酸是否 4mmol/l或經 12升的 NS 補液后平均動脈壓始終 65mmHg ? 第二步：明確病人已經或將要發(fā)生感染性休克，迅速行動起來 ? 盡早給予廣譜抗生素治療（初始劑量不要過于保守） ? 為降低呼吸做功，減少氧耗，氣管插管的指征要放寬 ? 置入中心靜脈導管（頸內靜脈或鎖骨下靜脈導管是必需的）充分補液，感染性休克的病人在前 24小時常常需要補充 10000ml的液體，甚至更多 ? 置入動脈導管以精確地連續(xù)監(jiān)測血壓 ? 將病人轉入 ICU/MICU，若暫時不能去 ICU/MICU，也要保證有足夠的護理和血流動力學監(jiān)護 ? 第三步：血流動力學處理 ? 按全身性感染的早期目標指導治療流程處理。在此之前一定要進行 充分的容量復蘇，在大劑量使用時要注意有無器官灌注不足 ? 去甲腎上腺素：興奮 ?受體，劑量 130μg/min，在此之前先進行充分的容量復蘇。一般來說應在ICU/MICU或急診監(jiān)護病房進行 NIPPV治療 ? 在剛開始治療的幾個小時內，為了減少漏氣及克服鼻腔阻力，應盡量采用口鼻面罩。因此，在該模式下若病人自主呼吸過強導致呼吸頻率過快，可能造成呼吸性堿中毒 ? SIMV（同步間歇指令通氣）：該模式下若呼吸頻率設為 12 次 /分，潮氣量為 700ml，則病人每分鐘至少接受呼吸機 12 次通氣，每次均為 700ml。注意： PS 可以和 SIMV聯(lián)用 ? CPAP（持續(xù)氣道內正壓）：在整個呼吸過程中呼吸機保持氣道內正壓。 ? 將 模式設為 A/C，初始潮氣量為 8ml/kg（ IBW）， 12小時后減為7ml/kg（ IBW），再過 12小時后減為 6ml/kg（ IBW） 6. 平臺壓（ Pplat）的目標值為 ≤30mmHg，應調節(jié)潮氣量以達到這一目標 ? 每 4h 檢查 Pplat 1次，當潮氣量或 PEEP有變化時應隨時檢查 ? 若 Pplat30mmHg，調低潮氣量至 5ml/kg（ IBW），必要時甚至減至 4ml/kg（ IBW） ? 若 Pplat25mmHg且潮氣量 6ml/kg（ IBW），可逐漸增加潮氣量直至 Pplat25mmHg或潮氣量＝ 6ml/kg（ IBW） ? 若病人呼吸窘迫嚴重，在 Pplat≤30mmHg的前提下可將潮氣量調至 78ml/kg（ IBW） 7. 氧合目標： PaO2 5580mmHg或氧飽和度 88%95%。這些病人存在血管緊張素缺乏，對小劑量的血管緊張素很敏感。這是因為輸入大量生理鹽水后 Cl離子濃度上升快于 Na 離子，多余的 Cl和 H2O 結合形成 HCl的緣故，因此輸入 34升 NS 后開始輸入林格氏液 ? 第四步：升壓藥物 ? 要記?。貉a液比升壓藥物要重要得多 ? 必需確保在應用升壓藥物之前病人的容量已經補足 ? 如果在應用升壓藥物之前病人的容量仍然不夠，病人會發(fā)生酸中毒，升壓藥物無法起效，形成惡性循 環(huán)，最終導致死亡 ? 實際工作中常常是補液和應用升壓藥物同時進行，但應盡量避免這樣做；應盡可能減少升壓藥物的劑量 ? 使用何種升壓藥物？感染性休克應首選去甲腎上腺素，去甲腎上腺素能夠增加感染性休克病人的內臟血流，療效可能優(yōu)于多巴胺，但去甲腎上腺素比其他升壓藥物對容量復蘇的要求更高 ? 第五步：呼吸機的使用 ? 記?。焊腥拘孕菘瞬∪藨艑挷骞苤刚鳎蕴岣哐踺斔?，減少呼吸肌做功和氧耗 ? 插管后鎮(zhèn)靜可避免人機不同步，但應警惕鎮(zhèn)靜劑對循環(huán)的影響，在容量不足時鎮(zhèn)靜劑更容易造成低血壓 ? 避免過度通氣（會使酸堿平衡紊亂更復雜） ? 病人發(fā)生急性 肺損傷（ ALI）（急性起病，雙側肺侵潤，除外心衰， PaO2/FiO2300）之前就可開始小潮氣量通氣 ? 很多感染性休克的病人發(fā)生或即將發(fā)生 ALI。用于休克時 4μg/min以上主要表現(xiàn)為縮血管作用 ? 小劑量垂體后葉素：劑量 。一定要避免不能插管，不能通氣，也不能氧合的情況（ can’t intubate， can’t ventilate， can’t oxygenate） ARDS 診療流程 1. 病人符合 ARDS的診斷標準嗎？ ? 急性起病的呼吸 衰竭 ? 胸片上雙側彌漫性肺水腫樣改變 ? 無左房壓力升高的臨床或血流動力學證據（ PCWP18mmHg） ? PaO2/FiO2200 2. 在本流程中，病人的呼吸衰竭必須為急性起病并需機械通氣 3. ARDS 或急性肺損傷（ PaO2/FiO2300）的病人都可參考本流程 4. 根據本流程所設定的呼吸機參數往往會讓病人很不舒服。 ? PS（壓力支持通氣）：所有呼吸均由病人控制，病人自主觸發(fā)呼吸并控制吸氣時間，呼吸機根據所設定的壓力給予支持。注意：該模式比 AC 模式需要病人做更多的呼吸功。該模式（當壓力設為 510cmH2O 時）還可用于治療 OSAS，對心功能不全病人 也可能有益 ? BiPAP（雙水平氣道內正壓）：吸氣