【正文】 對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性[目的] 通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，來(lái)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確，確保所執(zhí)行的診療活動(dòng)過(guò)程準(zhǔn)確無(wú)誤，保障每一位患者的安全。[主要措施] 1．健全與完善各科室（部門）患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集，給藥或輸血等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。（1）臨床科室1）開(kāi)醫(yī)囑，處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員的姓名性別 床號(hào)。2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“四查十對(duì)”：擺藥后查：服藥 注射 處置前查：服藥注射 處置后查。對(duì)床號(hào) 姓名和服用藥的藥名 劑量 濃度 時(shí)間 方法。3）查驗(yàn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量 標(biāo)簽失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4）給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒 麻 限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)要注意觀察，保證安全。（2）手術(shù)室1）接病員時(shí)，要查對(duì)科別 床號(hào) 姓名 性別 診斷手術(shù)名稱 手術(shù)部位 術(shù)前用藥以及所帶的病例資料。2）實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)性別 診斷手術(shù)部位麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途徑。3）手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者再次核對(duì)姓名 診斷 手術(shù)部位手術(shù)方法后方可開(kāi)展手術(shù)。4）反進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。5）手術(shù)者應(yīng)使用“腕帶”作為識(shí)別信息的載體核對(duì)患者的依據(jù)。（3）藥房1）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容 藥物劑量 配伍禁忌醫(yī)師簽名是否正確。2）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名 規(guī)格 劑量用法與處方內(nèi)容是否符合；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否符合；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名年齡 并交代用法及注意事項(xiàng)。（4）輸血科1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別 病房 床號(hào)姓名 血型 交叉配血試驗(yàn)結(jié)果 血瓶號(hào) 采血日期 血液質(zhì)量。（5）臨床實(shí)驗(yàn)室1）采取標(biāo)本時(shí)，查科別 床號(hào) 姓名 檢驗(yàn)?zāi)康摹?）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別 姓名 性別 聯(lián)號(hào)標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3）檢驗(yàn)時(shí)查對(duì)試劑 項(xiàng)目 化驗(yàn)單與標(biāo)本是否符合以及標(biāo)本的質(zhì)量。4）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的 結(jié)果。5）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別 病房。（6）病理科1）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位 姓名 性別 聯(lián)號(hào) 標(biāo)本固定液。2）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào) 標(biāo)本種類切片質(zhì)量和數(shù)量。3）診斷時(shí)，查堵編號(hào) 標(biāo)本種類 臨床診斷病理診斷。4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科室。（7）醫(yī)學(xué)影像科1）檢查時(shí)，查對(duì)科別 房號(hào) 姓名 年齡 片號(hào) 部位目的。2）治療時(shí)，查對(duì)科別 房號(hào) 姓名 部位 時(shí)間 條件藥品名稱 劑量。3）使用造影時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影是否過(guò)敏。4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別 病房。（8）理療科及針灸室。1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別 房號(hào) 姓名 部位 劑量種類 時(shí)間 皮膚。2）低頻治療時(shí)，并對(duì)極性 電流量 次數(shù)。3）高頻治療時(shí)，檢查體表 體內(nèi)有無(wú)金屬異樣。4）針刺治療時(shí)，查對(duì)針的數(shù)量和質(zhì)量取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)短針。（9）供應(yīng)室1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名 數(shù)量 質(zhì)量清潔度。2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱 消毒日期。3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量 質(zhì)量 清潔處理情況。4）高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。（10）特殊檢查室1）檢查時(shí)，查對(duì)科別 床號(hào) 姓名 性別 檢查目的。2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名 編號(hào) 臨床診斷 檢查結(jié)果。3）發(fā)報(bào)告時(shí) 查對(duì)科別 病房。建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)本的制度對(duì)實(shí)施手術(shù) 昏迷 神志不清無(wú)自主能力的重患者在診療活動(dòng)中使用“腕帶”作為操作前用藥前輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨別病人的一種必備手段。（二）保障用藥安全[目的] 保障患者用藥安全包括從藥品采購(gòu)儲(chǔ)存 調(diào)劑 處方 醫(yī)囑 使用 觀察等各個(gè)環(huán)節(jié)，涉及藥師 醫(yī)師 護(hù)師等多個(gè)職種，以及患者本人，需通過(guò)各方面的共同努力，目標(biāo)是要做到保證每一位患者的醫(yī)藥安全，減少不良反應(yīng)。[主要措施] 1．診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額定期檢查應(yīng)有相應(yīng)規(guī)范；存毒、劇麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴(yán)格管理和登記。2．有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范（1）高濃度電解質(zhì)劑（包括KCL，%的NaCL等）、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品必須單獨(dú)存放，禁止與其他藥品混合存放，有醒目標(biāo)記。（2）臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥品或劑型或外觀等相似或相近的藥品具有識(shí)別技能。（3）藥學(xué)部門定期供應(yīng)識(shí)別技能的培訓(xùn)與警示信息，規(guī)范藥品名稱與縮寫標(biāo)準(zhǔn)。、內(nèi)服藥、外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)放置 ，并有簽字證明。，確認(rèn)藥物有無(wú)配伍禁忌，控制靜脈輸液流速，預(yù)防輸液反應(yīng)。，醫(yī)師護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，并有文字證明。臨床藥師每月為醫(yī)務(wù)人員提供合理用藥的方法與用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)。（三）建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑[目的] 醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證措施，只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話的臨時(shí)醫(yī)囑與數(shù)據(jù)報(bào)告，藥用實(shí)際行動(dòng)來(lái)確保每一位患者能夠最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。[主要措施]在通過(guò)診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話通知的醫(yī)囑或檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。、只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查，事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范，完整的檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行重復(fù)確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。（四）建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度[目的] 建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。是落實(shí)以病人為中心服務(wù)理念的體現(xiàn)，尤其對(duì)危重患者的服務(wù)質(zhì)量 [主要措施] 1．臨床實(shí)驗(yàn)室依據(jù)所在醫(yī)院提供能力和對(duì)象，針對(duì)報(bào)告途徑 重點(diǎn)對(duì)象報(bào)告項(xiàng)目等 制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度。2．“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員（最佳設(shè)置“臨床檢驗(yàn)醫(yī)師”）能為臨床提供咨詢服務(wù)。3．“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的危急重癥患者。4．“危急值”項(xiàng)目包括有鈣、血鉀、血、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間等。5．對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制的措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)。（五）嚴(yán)格防止手術(shù)患者手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤【目的】安全的手術(shù)拯救生命。嚴(yán)格防止手術(shù)患者手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤，是外科患者安全與醫(yī)療質(zhì)量必須的重要前提。[主要措施] 擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明患者的手術(shù)前討論與各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。、建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與“三步程序”，設(shè)立確認(rèn)記錄文件。第一步按照制度與規(guī)范，術(shù)前手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作“標(biāo)示”，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的病人錯(cuò)誤的部位 實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。第二步病區(qū)與手術(shù)間交接查核：雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，所需要的文件資料與物品（如：病歷影像資料 術(shù)中特殊用藥等）都已備妥。第三步 在麻醉 手術(shù)開(kāi)始實(shí)施前時(shí)刻，實(shí)施“暫定”程序，由手術(shù)者麻醉師 巡回、手術(shù)護(hù)士在執(zhí)行三方最后確認(rèn)程序后，才可開(kāi)始實(shí)施麻醉手術(shù)。（六）嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求[目的]清潔的醫(yī)療可以拯救生命，但患者在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程時(shí)獲得了感染之后，患者個(gè)人及社會(huì)就會(huì)為此付出了不應(yīng)有的代價(jià)。醫(yī)院獲得性感染有時(shí)就成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶來(lái)的不幸后果，如新的療法晚期癌癥的新療法、器官移植、重癥監(jiān)護(hù)等都提高了獲得性感染的危險(xiǎn)性。要用實(shí)際行動(dòng)來(lái)減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，確保每一位患者能夠獲得最清潔最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。所有醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)無(wú)菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，掌握必要的手衛(wèi)生知識(shí)，掌握正確的手衛(wèi)生方法保證洗手與手消毒效果 [主要措施] 手部衛(wèi)生：貫徹并落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障與有效的監(jiān)管措施，醫(yī)務(wù)人員在以下6種情況下必須洗手或進(jìn)行手消毒。1）接觸病人前后 2）摘除手套后 3）進(jìn)行侵入性操作前 4）接觸病人體液 排泄物 粘膜破損的皮膚或者傷口敷料后 5）從病人臟的身體部位到干凈的部位 6）直接接觸 接近病人的無(wú)生命物體后。、操作：醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，保證臨床操作的安全性。器材：使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械。、環(huán)境：有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。手術(shù)后的廢棄物：應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。（七）防范與減少患者跌倒和墜床事件的發(fā)生[目的] 防范與減少患者跌倒事件要有具