【正文】 可能，因?yàn)橛胁∈?。但最有可能的：出血，血容量不足。事?shí)證明是后者。因此，在臨床一定先考慮最常見(jiàn)的原因，再考慮少見(jiàn)的原因。理由：最常見(jiàn)原因概率大，即使錯(cuò)了，也好說(shuō)。不然的話，最常見(jiàn)的原因你就不知道，水平太差。． 出現(xiàn)異常，不要總是考慮病人特殊，也要考慮醫(yī)生自己的原因。男性，24 歲，因脛腓骨骨折在全麻下開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。吸毒 6 年。術(shù)后病人不清醒，主麻醫(yī)生考慮：病人吸毒，肯定病人特殊。術(shù)后 2 小時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉機(jī)鈉石灰罐開(kāi)關(guān)處于 “ 關(guān) ”。． 女性，57 歲，52KG，身長(zhǎng) 163CM，全髖置換術(shù)。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 20 余年。擬全麻（理由：抗風(fēng)濕治療－阿斯匹林，出血量可能大，脊柱炎－穿刺困難）?？焖僬T導(dǎo)插管，維庫(kù)溴銨 8mg，喉鏡暴露不能，懷疑下頜關(guān)節(jié)炎。面罩通氣至病人自主呼吸恢復(fù)，手術(shù)停，3 天后在支氣管鏡引導(dǎo)下插管手術(shù)。證實(shí)為下頜關(guān)節(jié)炎。體會(huì)： 1 術(shù)前一定要看病人（規(guī)范化、程序化），2 要有知識(shí)面和臨床經(jīng)驗(yàn)，3 正常的思維（肌松劑的用量、插管困難是肌松劑用量不足引起的嗎？），4 要敢于說(shuō) “ 停 ”（反復(fù)插管，由于看不清，易引起不必要的損傷，造成通氣不能）． ICU 病人，多發(fā)傷，ARDS，腸道外營(yíng)養(yǎng)。每天固定的呼吸機(jī)模式和條件，固定的腸道外營(yíng)養(yǎng)處方。病人生命體征平穩(wěn)，醫(yī)生滿足，護(hù)士高興（基本無(wú)大便）。問(wèn)題在什么地方？這不是病人的自然生存方式！要想辦法撤呼吸機(jī)（有計(jì)劃地調(diào)呼吸機(jī)地條件），要想辦法過(guò)渡到腸道營(yíng)養(yǎng)。病人不可能永遠(yuǎn)在 ICU??？．對(duì)自己標(biāo)準(zhǔn)要求要高：? 硬膜外置管后出血，有的醫(yī)生發(fā)生率高，有的醫(yī)生發(fā)生率低。發(fā)生率高的醫(yī)生應(yīng)該反思為什么？肯定與病人無(wú)關(guān)。置管一定要小心。? 剖腹產(chǎn)給腰麻，平面 T1 － T8 都可以完成手術(shù)，但高平面是不必要的，所付出的代價(jià)太大。你的目標(biāo)一定是 T6 － T8，盡管不一定每次都達(dá)到這個(gè)目標(biāo)。? 全麻后清醒拔管的時(shí)間，有的醫(yī)生總是需要等很長(zhǎng)時(shí)間才能拔管。我們能否更深入地了解麻醉藥的藥代動(dòng)力學(xué)，能否在手術(shù)前就設(shè)計(jì)好麻醉計(jì)劃，能否掌握手術(shù)步驟及進(jìn)展。四．結(jié)語(yǔ)因?yàn)闀r(shí)間和經(jīng)驗(yàn)的問(wèn)題，不可能談的很透。我的希望是把此問(wèn)題提出，引起大家的興趣和注意，也許大家的體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)更多。我更希望大家把有用的東西帶回去，把錯(cuò)的東西留下。各位同道對(duì)麻醉科醫(yī)師臨床思維說(shuō)出許多有益的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，本人受益不少。對(duì)此問(wèn)題本人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)注意如下幾點(diǎn)：整體思維：麻醉科醫(yī)師實(shí)質(zhì)上是外科范圍內(nèi)的內(nèi)科醫(yī)師，如今因具備自身獨(dú)特的專科理論、技能與臨床業(yè)務(wù)范疇，成為臨床二級(jí)學(xué)科。但學(xué)科理論發(fā)展與學(xué)科建設(shè)不同步，關(guān)鍵是原因是麻醉科醫(yī)師臨床診療中缺乏臨床整體思維。如今其他專業(yè)細(xì)化，三級(jí)學(xué)科、甚至四級(jí)學(xué)科理論已經(jīng)達(dá)到極致，專業(yè)技能也拓展到極致。然而，人是一個(gè)整體，以手術(shù)病人生理功能調(diào)控、維護(hù)生命安全為己任的麻醉科醫(yī)師，自身理論與技能需要具有一個(gè)清晰、明確的整體觀念，全面熟悉手術(shù)流程的同時(shí)必須全面掌握手術(shù)病人正常的生理功能與合并內(nèi)科疾病及手術(shù)疾病并發(fā)癥導(dǎo)致的病理生理功能變化，方能有效地調(diào)控麻醉期間的生理功能。若仿照內(nèi)科醫(yī)生，只能熟悉某個(gè)器官或系統(tǒng)，其他生理變化調(diào)控技能不熟悉，是不能有效地維護(hù)病人生命的。臨床觀念：其他專業(yè)醫(yī)護(hù)人員及民眾對(duì)我們俗稱為“麻醉師”，主要是對(duì)我們的工作不了解，認(rèn)為我們僅是“打針手術(shù)不痛”。但我們自身必須樹(shù)立臨床觀念，即我們是臨床醫(yī)生，是可以在手術(shù)病人身上“制造矛盾并解決矛盾”的特殊專業(yè)臨床醫(yī)生。我們不但能夠消除手術(shù)病人病人手術(shù)導(dǎo)致的痛苦，還能治療手術(shù)病人圍手術(shù)期的合并癥，促進(jìn)手術(shù)病人的康復(fù)。治療理念是臨床醫(yī)生的核心，因而我們必須拓展圍手術(shù)期手術(shù)病人的治療，高血糖調(diào)控、醫(yī)院感染防治、高血壓的調(diào)控、冠心病的治療等均應(yīng)是我們的強(qiáng)項(xiàng)。特別是生命維護(hù)與搶救是我們的特殊技能，應(yīng)當(dāng)正大光明地展示于病人與其他專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員。病人的朋友：一個(gè)好的臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是病人的朋友，能夠有效地解決病人的健康問(wèn)題。我們必須走出手術(shù)室“封閉”空間，與手術(shù)病人、危重病人、疼痛病人有效地溝通，加大專業(yè)科普宣傳，解決“朋友”的健康問(wèn)題，以我們特有的整體思維能力，解釋病人健康風(fēng)險(xiǎn)因素的誘因、防治方法。做得到這些需要我們拓展我們思維、創(chuàng)新我們思維，生理社會(huì)心理環(huán)境醫(yī)學(xué)模式相關(guān)的基本理論與技能與我們的整體思維觀念相聯(lián)系，豐富健康維護(hù)與生命保障知識(shí)，以我們的才能與熱情解決“朋友的健康問(wèn)題。平等思維：我們同道，尤其是年輕醫(yī)師，在我們的上級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反復(fù)教導(dǎo)下形成“被動(dòng)”服務(wù)的觀念，不但為病人服務(wù)，還要為手術(shù)醫(yī)師服務(wù)，病人是上帝，手術(shù)醫(yī)師是上級(jí)，上帝給我們“錢財(cái)”，上級(jí)為我們擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。錯(cuò)、錯(cuò)、錯(cuò)，無(wú)論是病人，還是手術(shù)醫(yī)生，不管是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，還是地方官員，都是人，人人平等。我們必須有自身獨(dú)立的思維與專業(yè)工作空間，我們與病人是同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，是共同與疾病戰(zhàn)斗的戰(zhàn)友，只有想到配合、共同努力方能戰(zhàn)勝疾病；我們與手術(shù)醫(yī)師是醫(yī)院的同事，是共同為病人醫(yī)療服務(wù)的同事，只有專業(yè)技能的不同，沒(méi)有地位上的差別。手術(shù)醫(yī)生不可能為我們承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，尚需防范給我們“挖陷井”。獨(dú)立自主、不卑不亢，為自己負(fù)責(zé)、為病人負(fù)責(zé)是確保安全的唯一思維方向。一提到思維仿佛就會(huì)讓人想到這可能性是哲人的事,其實(shí)只要有腦子都應(yīng)會(huì)思維___臨床思維能力的培養(yǎng),我看就從詞面意義上去抓三點(diǎn)就成: :要每天臨床,一個(gè)再有名的專家,讓他半年不做臨床麻醉也會(huì)手生,這是連小學(xué)生都懂得道理“三天不讀,口生。三天不寫(xiě),手生!” :做事時(shí)不要跟個(gè)和尚念經(jīng)似地有口無(wú)心,用心去做臨床,思維自然來(lái)!:這也是自小學(xué)就在培育的事,凡是能考上大學(xué)走進(jìn)醫(yī)學(xué)院的人都會(huì)__用考試的方式完成每一例臨床麻醉___術(shù)前評(píng)估(病人因素,麻醉因素,手術(shù)因素)與準(zhǔn)備、麻醉（方式及藥物的）選擇、麻醉管理注意事項(xiàng)及術(shù)后處理。答題考試人人能考高分都說(shuō)明每一個(gè)臨床麻醉醫(yī)生在沒(méi)考照時(shí)就已獲取了這種能力。但是，真正到了臨床，為何就沒(méi)有幾個(gè)人始終堅(jiān)持如是去實(shí)踐了呢？！當(dāng)今尤其在一些教學(xué)醫(yī)院，上有主任頂著、下有主治醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師做著，不親自用心去臨床——這種早先的能力遲早跟揚(yáng)子鱷一樣有人給食就捕食能力退化了。麻醉醫(yī)師的能力在于一定要有一種辯證思維：宏觀決定方略（全局意識(shí)）；細(xì)節(jié)決定成敗（精練麻醉基本功），每天堅(jiān)持這樣做、三到五年下來(lái)，想不成為臨床能力突出的優(yōu)秀麻醉醫(yī)生都十分困難！第二篇：規(guī)培醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)的討論淺談規(guī)培醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)【摘 要】 臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生從課堂到臨床的過(guò)渡過(guò)程，也是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生和高級(jí)醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)經(jīng)驗(yàn)與理論并重的學(xué)科,作為一名規(guī)培醫(yī)師想要能勝任臨床工作，除了學(xué)習(xí)掌握書(shū)本知識(shí)，還要在臨床學(xué)習(xí)中學(xué)會(huì)正確的臨床思維方法，這樣才能全面地觀察問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，提高在實(shí)踐中邏輯推理和綜合分析的能力，對(duì)疾病進(jìn)行正確的診斷，從而選擇有效的治療方案。所以規(guī)培醫(yī)師臨床思維能力的建立，不僅是培養(yǎng)高等醫(yī)學(xué)人才的需要，也是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的需要?！娟P(guān)鍵詞】 規(guī)培醫(yī)師，臨床思維能力，培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐科學(xué), 是一門(mén)多學(xué)科相互交叉、相互聯(lián)系的學(xué)科，它的復(fù)雜性要求臨床醫(yī)師具備較強(qiáng)的臨床思維能力，能對(duì)疾病的潛在規(guī)律有著深刻的認(rèn)識(shí)和掌握，這樣才能〔1〕對(duì)疾病做出正確診斷，選擇有效的治療方案，有效地提高臨床工作能力和疾病診治水平。因此，臨床思維能力培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要方面，對(duì)于剛進(jìn)入臨床的規(guī)培醫(yī)師而言，養(yǎng)成正確的臨床思維可以在臨床上避免或少走彎路，適應(yīng)復(fù)雜的臨床工作，成為一名合格的醫(yī)生。臨床思維能力[2]臨床思維是指運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)的知識(shí)，以病人為中心，通過(guò)充分的溝通與交流，進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到第一手資料，借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合病人的家庭與人文背景，將多方面信息進(jìn)行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維活動(dòng)過(guò)程，因此臨床思維不僅是診斷過(guò)程中的一種基本方法, 也是[ 3]隨訪觀察、治療決策及預(yù)后判斷等臨床活動(dòng)不可缺少的邏輯思維方法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)，雖然已經(jīng)分化出各種亞學(xué)科，但是其實(shí)人體是一個(gè)統(tǒng)一的有機(jī)整體，各種疾病不管在病理機(jī)制，臨床表現(xiàn)，病理轉(zhuǎn)歸等方面都有著密切的關(guān)系。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一方面是分科越來(lái)越細(xì)，另一方面是各學(xué)科間進(jìn)一步相互交叉、相互聯(lián)系，我們?cè)诿鎸?duì)一個(gè)疾病時(shí)對(duì)于疾病的分析應(yīng)該將多學(xué)科結(jié)合起來(lái)綜合考慮。臨床思維能力，實(shí)際上就是如何研究和認(rèn)識(shí)各種復(fù)雜疾病的現(xiàn)象和內(nèi)在規(guī)律的工具。所以醫(yī)生必須掌握和運(yùn)用哲學(xué)、邏輯學(xué)、認(rèn)識(shí)論、方法論等思維科學(xué)方面的知識(shí)，并以此為指導(dǎo)，去合理地運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)。2 規(guī)培醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)所面臨的問(wèn)題 缺乏主動(dòng)性目前, 我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)方法大都還是傳統(tǒng)的、灌輸式教學(xué), 學(xué)生被動(dòng)聽(tīng)課, 缺乏感性認(rèn)識(shí)。剛從課堂走向臨床的學(xué)生的思維模式仍然是被動(dòng)的, 總是等待老師的指導(dǎo), 缺[4]乏自主學(xué)習(xí)能力。此外, 臨床規(guī)培學(xué)習(xí)階段,學(xué)生最感興趣的往往是手術(shù)或者操作內(nèi)容, 而忽視基礎(chǔ)理論、基本技能, 常見(jiàn)疾病的學(xué)習(xí), 忽視本該掌握的常見(jiàn)疾病癥狀鑒別診斷、治療原則、手術(shù)適應(yīng)癥禁忌癥等等, 造成學(xué)生對(duì)基本臨床知識(shí)不能全面掌握。還有的規(guī)培醫(yī)生存在偏科現(xiàn)象, 感興趣的科室非常努力用心, 不感興趣的則偷懶懈怠, 甚至遲到早退。這些不足直接影響了實(shí)習(xí)醫(yī)生正確臨床思維的形成, 進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)實(shí)際疾病診斷的茫然和無(wú)從下手。 臨床思維片面性和混亂性在臨床規(guī)培學(xué)習(xí)中，尤其是新進(jìn)入臨床規(guī)培的學(xué)生，思考問(wèn)題雜亂無(wú)章，缺乏條理和邏輯性，主要表現(xiàn)為在對(duì)病史的詢問(wèn)上簡(jiǎn)單、不全面、沒(méi)有條理、臨床思維非?；靵y，在查體時(shí)機(jī)械的按照書(shū)本要求行某些?？撇轶w，而缺乏自己獨(dú)立的思考，如為什么要這樣做，這樣做對(duì)于病人病情的診斷和鑒別診斷有什么作用，這樣極易導(dǎo)致查體的不全面，遺漏一些重要的鑒別查體內(nèi)容。規(guī)培醫(yī)師對(duì)癥狀和體征掌握的不全面，從而極易導(dǎo)致對(duì)疾病缺乏系統(tǒng)分析，[5]無(wú)法在自己腦海中建立清晰的診療思路，如此在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)上就存在局限性和片面性。