20xx年醫(yī)學(xué)專題—復(fù)雜性腹腔感染診治-文庫吧
2024-11-09 03:33 本頁面
【正文】 rg Glu TEM12 432 Glu Ser Glu TEM10 64 Glu Ser Lys TEM26 256 Lys Ser Glu,第十五頁，共七十八頁。,革蘭陰性桿菌(gǎnjūn)主要酶的基本概念,型別 酶 A B C D 質(zhì)粒 染/質(zhì) 染/質(zhì) 質(zhì)/染 代表底物(dǐ w249。) 代表菌 ESBL 金屬酶 AmpC ESBL TEM + 3,4代頭孢 大,肺, SHV + 3,4代頭孢 大,肺, CTXM + 頭孢噻肟 大,肺,產(chǎn),陰 OXA + 頭孢, 卡巴 不動桿菌 持續(xù)高產(chǎn)AmpC + 3代頭孢 陰,枸 Imp….等(27) + 卡巴,頭孢 粘,綠,嗜,洋,氣,第十六頁，共七十八頁。,ESBLs,屬于分子分類法的Ａ類和功能分類法的2be組，自TEM型(90)和SHV型(20)酶衍生而來 質(zhì)粒介導(dǎo)，酶位點(diǎn)突變而來 克拉(k232。lā)維酸、舒巴坦、三唑巴坦等?內(nèi)酰胺酶抑制劑可抑制ESBLs 大腸桿菌、肺炎克雷伯菌；變形桿菌屬、普羅威登菌屬和腸桿菌屬細(xì)菌 發(fā)生率：0%40%,第十七頁，共七十八頁。,對ESBLs的認(rèn)識(r232。n shi)過程,1982年美國 首次(shǒu c236。)報道(KOX) 1983年德國 報道肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌產(chǎn)ESBL(SHV2) 1985年德國 報道KPN 產(chǎn)ESBL(0.75%) 1987年德國 (8.40%) 1988年法國 (11.0%) 1989年智利 報道SHV5 1990年美國 報道耐頭孢他啶的KPN(TEM10，12，26) 1993年Arlet G 報道KPN耐氨曲南(TEM22),第十八頁，共七十八頁。,主要由腸桿菌(gǎnjūn)科細(xì)菌 ， 特別是克雷伯氏菌和 E.coli 產(chǎn) 生 可水解青霉素類和某些三代頭孢菌素,如頭孢帕 肟酯(Cefpodoxime)、頭孢他啶（Ceftazidime)、 頭孢曲松 (Ceftriaxone)、頭孢噻肟(cefotaxime)以 及單環(huán)?內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南(aztreonam)等 多數(shù)可被克拉維酸(clavulanic acid)抑制 由質(zhì)粒介導(dǎo)，由普通的?內(nèi)酰胺酶基因(TEM TEM2和 SHV1等 )突 變 而 來,對ESBLs的認(rèn)識(r232。n shi)過程,第十九頁，共七十八頁。,臨床上對?內(nèi)酰胺類(青霉素、頭孢菌素和氨 曲南等)耐藥。即使體外藥敏試驗(yàn)敏感，臨床 上也不應(yīng)該使用這些(zh232。xiē)?內(nèi)酰胺類抗生素。 ESBL基因常與其他耐藥基因連鎖，常使其產(chǎn)生菌呈多耐藥性，如同時耐氨基糖甙類和SMZco等 。 多不能水解非典型?內(nèi)酰胺類抗生素，如碳青 霉烯類(亞胺培南)、頭霉烯類等，故ESBL產(chǎn)生 菌對這些抗生素敏感 。,對ESBLs的認(rèn)識(r232。n shi)過程,第二十頁，共七十八頁。,ESBLs產(chǎn)生(chǎnshēng)的原因,第三代頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢曲 松、頭孢噻肟的濫用，使得一些產(chǎn)?內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌在三代頭孢的選擇性遺傳壓力下產(chǎn)?內(nèi)酰胺酶的基因發(fā)生1~4個位點(diǎn)突變(tūbi224。n)而變成ESBLs產(chǎn)生基因,第二十一頁，共七十八頁。,對于細(xì)菌感染患者不做致病菌的分離、鑒定和藥敏，憑經(jīng)驗(yàn)隨意選擇三代頭孢進(jìn)行治療。 細(xì)菌感染患者的不徹底治療。一般來講細(xì)菌感染患者在有效抗生素治療后，癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)的情況下 ，尚需繼續(xù)用藥三天左右。如停藥 過早，殺菌不徹底致病菌可復(fù)蘇(f249。 sū)并 轉(zhuǎn)變?yōu)槟退幘?ESBLs產(chǎn)生(chǎnshēng)的原因,第二十二頁，共七十八頁。,抗感染藥物的頻繁更換。一些感染患者頻繁在醫(yī)院間和院內(nèi)科室間轉(zhuǎn)診，經(jīng)治醫(yī)生不斷更換，各醫(yī)生根 據(jù)自己的用藥習(xí)慣更換抗生素，致使致病菌突變?yōu)槟退?株 。 抗生素未按規(guī)定方法使用，如劑量(j236。li224。ng)不足或每日給藥次數(shù)減少，致使致病菌處于亞抑菌濃度的抗生素作用下，突變?yōu)槟退?株 。,ESBLs產(chǎn)生(chǎnshēng)的原因,第二十三頁，共七十八頁。,ESBLs產(chǎn)生(chǎnshēng)菌的嚴(yán)重性,該菌對三代頭孢體外藥敏試驗(yàn)敏感時，體內(nèi)(tǐ n232。i)療效卻不佳 該菌常呈多藥耐藥性，給治療帶來 一定困難 該菌耐藥基因由質(zhì)粒介導(dǎo)，故可在同種或異種菌間通過接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)而轉(zhuǎn)移，使敏感菌變?yōu)槟退幘?引起嚴(yán)重院內(nèi)交叉感染和院外耐藥菌擴(kuò)散,第二十四頁，共七十八頁。,超廣譜(ɡuǎnɡ pǔ)β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的定義,質(zhì)粒介導(dǎo) 能水解三、四代頭孢菌素、單環(huán)類抗生素 其水解活性能被酶抑制(y236。zh236。)劑抑制(y236。zh236。) 大腸、肺炎克雷伯菌是最常見的產(chǎn)ESBL的菌株 常引起院內(nèi)感染和爆發(fā)流行,第二十五頁，共七十八頁。,對頭孢他啶的耐藥性,16年來水解(shuǐjiě)頭孢他啶的TEM和SHV變體增長的情況,1982 1998 TEM1 超過(chāogu242。)60種TEMs TEM2 SHV1 超過12種 SHVs,第二十六頁，共七十八頁。,臨床意義重大ESBLs 類別(l232。ibi233。)和數(shù)量 ，2002年,TEM 92 SHV 41 OXA 14 CTXM 24 Others ~10,第二十七頁，共七十八頁。,非TEM、非SHV型CTXM型ESBLs：,1990年來世界各地報告了一類(yī l232。i)頭孢噻肟酶: 對頭孢噻肟水解力強(qiáng)、 對頭孢他啶水解力弱的、 能被克拉維酸抑制、 與TEM型和SHV型酶同源性很差、不到40％， 但與產(chǎn)酸克雷伯菌的染色體酶同源性很高的ESBLs酶。 它們被稱為頭孢噻肟酶，包括CTXM和Toho系列。,第二十八頁，共七十八頁。,所有的肺炎克雷伯菌都有位于染
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