20xx病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)-文庫(kù)吧
2024-11-05 06:15 本頁(yè)面
【正文】 者，至少2天記錄一次； ③ 對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次； ④ 對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；⑤ 新病人入院48小時(shí)，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄；⑥ 主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定；⑦ 高級(jí)職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。（二）病歷書寫的完整性病歷中各種記錄單或輔助檢查報(bào)告單的完整；各類醫(yī)師的簽字齊全；病人各種同意書的簽字；各種檢查、治療在病歷中都應(yīng)進(jìn)行記載；（三）法律法規(guī)規(guī)定的要求拒絕出現(xiàn)不合法的修改記錄嚴(yán)禁醫(yī)師代簽字三、本質(zhì)量管理目標(biāo)最終解釋權(quán)在質(zhì)控辦，并于下發(fā)之日起施行，原《病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)（2010年版）》同時(shí)廢止。第三篇：柘城縣中醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，確保醫(yī)療服務(wù)的有效性和安全性。保證醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制訂病歷書寫質(zhì)控管理的目標(biāo)。一、總體目標(biāo)嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)運(yùn)行病歷文書及應(yīng)歸檔的病歷文書的甲級(jí)率達(dá)90%以上，乙級(jí)率控制在10%以內(nèi)，丙級(jí)病歷控制在零，對(duì)9種單項(xiàng)否決為丙級(jí)的病歷控制為零，乙級(jí)病歷控制在10%以下。二、分項(xiàng)目標(biāo) 一病歷書寫的時(shí)限性各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)己。術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成l、對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄每天至少一次記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘對(duì)病重患者至少2天記錄一次對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次新病人入院48小時(shí)術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定高級(jí)職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。二病歷書寫的完整性病歷中各種記錄單或輔助檢查報(bào)告單的完整各類醫(yī)師的簽字齊全病人各種同意書的簽字各種檢查、治療在病歷中都應(yīng)進(jìn)行記載。 三法律法規(guī)規(guī)定的要求拒絕出現(xiàn)不合法的修改記錄嚴(yán)禁醫(yī)師代簽字。手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房間隔時(shí)間。第四篇：病歷書寫質(zhì)控管理制度病歷書寫質(zhì)控管理制度一、監(jiān)控組織（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，分管院長(zhǎng)任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)：1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；2．對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；3．對(duì)重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理；4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)；（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長(zhǎng)，12名高年資住院以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部備案。主要職責(zé)：1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)2．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控3．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)二、病歷書寫規(guī)范（一）嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有關(guān)要求。（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設(shè)計(jì)的表格、檢查報(bào)
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