【正文】 較小支氣管或細支氣管低調(diào)干啰音（鼾音）發(fā)生于氣管或主支氣管雙飛彌漫性干啰音，見于支氣管哮喘，局限性干啰音見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核，腫瘤祛痰藥：N乙酰半胱氨酸（不用于哮喘，對呼吸道黏膜有刺激作用，引起嗆咳，支氣管痙攣）氨溴索糖皮質(zhì)激素：減少炎癥滲出解除支氣管痙攣改善血管通透性和微循環(huán)降低顱內(nèi)壓病毒感染外周血象計數(shù)正常或者偏低，中性粒細胞減少，淋巴細胞相對增多細菌感染者外周血象增高，中性粒細胞增加CRPPCT有助于判斷急性上呼吸道感染嬰幼兒以全身癥狀為主，常有消化道癥狀，局部癥狀較輕年長兒以局部呼吸道癥狀為主腺病毒感染：1）咽結(jié)合膜熱：發(fā)熱咽炎結(jié)膜炎高熱，咽痛，眼部刺痛伴消化道癥狀，咽部充血，可見白色點塊狀分泌物，周邊無紅暈，球結(jié)膜出血柯薩奇病毒感染：1）皰疹性咽峽炎：起病急，高熱，咽痛，流涎，厭食，嘔吐咽部充血，咽腭弓，軟腭，腭垂黏膜上可見灰白色皰疹閉塞性細支氣管炎。肺泡受累，肺間質(zhì)無病變病因：吸入感染（腺病毒合胞病毒細菌支原體）結(jié)締組織疾病移植后支氣管肺發(fā)育不良診斷：肺活檢金標準臨床（持續(xù)性咳嗽、喘息、呼吸困難）+影像（HRCT馬賽克征（肺密度明顯不均，高通氣與低通氣混合）、氣體閉陷征）+肺功能（阻塞性通氣功能障礙，不可逆性）+排除其他阻塞性疾病+纖支鏡鑒別：哮喘閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（限制性障礙）彌漫性細支氣管炎（HRCT雙肺彌漫性小葉性中心性結(jié)節(jié)狀和支氣管擴張）治療；無特殊激素大環(huán)內(nèi)酯支氣管擴張毛支炎/喘憋性肺炎：下呼吸道感染，2歲以內(nèi)發(fā)病，多見于26個月的小嬰兒冬春季節(jié)初次喘息三凹征氣促哮鳴音主要呼吸道合胞病毒RSV引起臨床表現(xiàn)：下呼吸道梗阻癥狀，呼氣性呼吸困難，呼氣相延長伴喘息（正常吸氣：:2），陣發(fā)性呼吸困難，間歇期喘息消失。嚴重發(fā)作者面色蒼白，煩躁不安，口唇發(fā)紺。全身中毒癥狀較輕，少見高熱。查體：呼吸淺而快6080次/分，伴鼻翼煽動和三凹征，呼氣相哮鳴音，心率加快，150200次/分，肝脾可觸及。重度者氧分壓↓，二氧分碳分壓↑輔查：W正常X線肺過度充氣或肺不張高峰期：呼吸困難發(fā)生后4872h,病程12周鑒別：哮喘治療：：支氣管擴張劑糖皮質(zhì)激素甲潑尼松：利巴韋林霧化/靜滴繼發(fā)細菌感染抗感染支氣管哮喘：兒童最常見慢性呼吸道疾病核心：氣流受限發(fā)作前：流涕，打噴嚏，胸悶發(fā)作時：呼吸困難，呼氣相延長伴喘鳴音，以夜間和清晨為重。嚴重者呈端坐呼吸，恐懼不安，大汗淋漓，面色青灰查體：桶狀胸，三凹征，肺部滿布濕羅音，嚴重者氣道廣泛堵塞，哮鳴音消失，呈沉默肺。肺部粗濕羅音時隱時現(xiàn)，劇烈咳嗽或體位變化時可消失。過敏性鼻炎史？鼻竇炎？濕疹？輔查：肺功能試驗X線過敏原篩查分級：癥狀輕度重度精神意識改變血氧飽和度（治療前）講話方式脈率（次/min）紫紺哮鳴音無≧能成句無存在焦慮、煩躁、嗜睡、意識不清說單字200（03歲）180（45歲）可能存在減弱，甚至消失血氧飽和度是指在吸氧和支氣管舒張劑治療前的測得值，需要考慮兒童的正常言語發(fā)育過程；判斷重度發(fā)作時，只要存在一項就可歸入該等級≧6歲兒童哮喘急性發(fā)作嚴重度分級臨床特點輕度中度重度危重度氣短體位講話方式精神意識輔助呼吸機活動及三凹征哮鳴音脈率PEF占正常預計值或本人最佳值的百分數(shù)（%）血氧飽和度（吸空氣）走路時可平臥能成句可有焦慮，煩躁常無散在，呼氣末期略增加SABA治療后：80說話時喜坐位成短句常焦慮，煩躁可有響亮，彌漫增加SABA治療前：5080SABA治療后：6080休息時前弓位說單字常焦慮，煩躁通常有響亮，彌漫，雙相明顯增加SABA治療前：≦50SABA治療后：≦60呼吸不整不定語言不連貫嗜睡，意識模糊胸腹反常運動減弱或消失減弱或不規(guī)則判斷急性發(fā)作嚴重程度時，只要存在某項嚴重程度的指標，即可歸入該嚴重等級分期：急性發(fā)作期慢性持續(xù)期臨床緩解期鑒別：毛支炎肺結(jié)核氣道異物治療：抗炎平喘哮喘急性發(fā)作：β2受體激動劑糖皮質(zhì)激素抗膽堿能短效茶堿危重癥處理：氧療補液，糾正酸中毒全身使用糖皮質(zhì)激素支氣管舒張劑抗菌鎮(zhèn)靜輔助機械通氣：4,意識障礙，煩躁或抑制，甚至昏迷≧65mmhg慢性持續(xù)期：ICS白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿長效β2受體激動劑肥大細胞膜穩(wěn)定劑全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療特異性免疫治療肺炎不同病原體或其他因素引起的肺部炎癥發(fā)熱咳嗽氣促呼吸困難肺部固定中細濕羅音重癥累及循環(huán)、神經(jīng)、消化病理分類：大葉性肺炎支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎病因分類：病毒（腺病毒多見）、細菌、支原體、衣原體、原蟲、真菌、肺感染因素病程：急性（遷延（13個月）慢性（3個月）病情：輕癥（其他系統(tǒng)輕微受累，無全身中毒癥狀）重癥（呼吸衰竭，其他系統(tǒng)嚴重受累，酸堿平衡失調(diào)，水電解質(zhì)紊亂，全身中毒癥狀明顯）肺炎診斷：是否肺炎？大多病理診斷肺炎程度？輕癥、重癥肺炎病因？明確病因，臨床有時很難有無并發(fā)癥？支氣管肺炎累及支氣管壁和肺泡最常見2歲以內(nèi)兒童多發(fā)細菌性肺炎以肺實質(zhì)受累為主病毒性以肺間質(zhì)為主癥狀：發(fā)熱咳嗽氣促全身癥狀體征：4080次/分鼻翼煽動吸氣性凹陷：早期呼吸音粗或者減低，以后固定中細濕羅音，以背部下方，脊柱旁多見深吸氣末多見重癥肺炎：呼吸衰竭心血管：心肌炎，心包炎，心力衰竭合并心力衰竭：60次/分180次/分，面色蒼白，發(fā)紺，指端毛細血管充盈時間延長（以上三項不用發(fā)熱，肺炎，合并癥解釋），奔馬律，頸靜脈充盈，水腫神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧中毒性腦?。簾┰?，嗜睡，眼球上竄，凝視，昏迷，驚厥呼吸不整6,腦膜刺激征（頸項強直，Kernig征膝關(guān)節(jié)消化系統(tǒng)：缺氧性中毒性腸麻痹抗利尿激素異常分泌綜合征DIC并發(fā)癥：膿胸膿氣胸肺大泡（多見于金葡耐藥性肺炎鏈球菌革蘭陰性桿菌）支擴肺不張輔查：血象病原學X線診斷：反復發(fā)作明確原發(fā)疾病或誘因：原發(fā)/繼發(fā)免疫缺陷呼吸道局部畸形或結(jié)構(gòu)異常氣管發(fā)育不良氣管異物？先心病鑒別：急性支氣管炎：多不發(fā)熱全身狀況好以咳嗽為主要不固定干濕啰音支氣管異物：異物吸入史嗆咳支氣管哮喘：持續(xù)性咳嗽性過敏體質(zhì)肺功能肺結(jié)核治療：：呼吸道通暢電解質(zhì)補充：頭孢曲松透過血腦屏障耐藥選萬古藥持續(xù)時間（t體溫正常57天，體征消失后三天支原體肺炎至少23周葡萄球菌正常23周，總療程≧6周）：氧療呼吸道管理：，呼吸衰竭：丙球肺炎支原體肺炎：，嬰幼兒不少見，最高可39，干咳轉(zhuǎn)頑固性劇咳，少數(shù)類似百日咳，甚至全無（體征與癥狀不一致），病程長，病情較重，表現(xiàn)為：呼吸困難，憋喘，喘鳴音較為突出，肺部啰音比年長兒多，支氣管肺炎，間質(zhì)性肺炎，大葉性肺炎，肺門影增濃，胸腔積液等，相互轉(zhuǎn)化，游走。呼吸衰竭：由于呼吸功能受損，導致缺氧或合并二氧化碳潴留，在海平面呼吸空氣情況下，排除心內(nèi)解剖因素及原發(fā)性心排出量降低后，動脈血氧分壓小于60mmhg，或伴有二氧化碳高于50mmhg血氣分析：1型2型病變部位：周圍性和中樞性病理生理：泵衰竭和肺衰竭病程：急性和慢性病因：呼吸道疾病，肺疾病，肺血管疾病，胸廓疾病，神經(jīng)肌肉疾病肺炎嚴重程度評估：2月5歲出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動或呻吟之一表現(xiàn)者重癥肺炎中心性紫紺、嚴重呼吸窘迫、據(jù)食、脫水、意識障礙之一者極重度肺炎社區(qū)獲得性肺炎患兒病情嚴重程度評估臨床特點輕度CAP重度CAP一般情況據(jù)食或脫水征意識障礙呼吸頻率紫紺呼吸困難（呻吟、鼻翼扇動、三凹征）肺浸潤范圍胸腔積液脈搏血氧飽和度肺外并發(fā)癥好無無正?；蚵栽隹鞜o無≦1/3的肺無無差有有明顯增快*有有2/3的肺有≦有判斷標準出現(xiàn)上述所有表現(xiàn)存在以上任意一項注：明顯增快*：嬰兒70次/分年長兒50次/分喘息不是疾病，是癥狀喘息：各種原因所致的傳導氣管（咽、喉、氣管、支氣管、細支氣管）阻塞或口徑變窄時，皆可導致不同程度、不同類型的喘息和喘鳴。喘息發(fā)生的機制：氣道直徑變小，異物或分泌物兩種表型分類：：①發(fā)作性喘息（病毒誘發(fā)喘息）②多誘因性喘息：①早期一過性喘息②早期持續(xù)性喘息③遲發(fā)性喘息/哮喘哮喘預測指數(shù)：3歲以下嬰幼兒在過去一年中四次或以上反復喘息伴：：一級親屬有哮喘史、特應性皮炎、呼吸道過敏原過敏：食物過敏、血嗜血性粒細胞4%，感冒無關(guān)的喘息6歲以下兒童哮喘診斷線索:，但停藥后又復發(fā)喘息病史和查體注意事項：詢問病史：喘息發(fā)作的誘因、喘息程度、頻率、有無時間規(guī)律、每次持續(xù)時間、緩解方式、對藥物治療的反應、有無伴隨咳嗽、咳嗽性質(zhì)、有無發(fā)熱等查體：呼吸頻率、吸氣和呼氣相時長及比例、有無呼吸困難及缺氧表現(xiàn)重視支氣管鏡在嬰幼兒反復喘息診斷中的價值毛支炎：病毒感染引起的小兒首次喘息，2歲以下兒童最常見下呼吸道感染，2月6月嬰幼兒多發(fā)，好發(fā)于冬春季，主要病理特點為細支氣管的急性炎癥，包括黏膜下水腫，上皮細胞壞死脫落，氣道分泌物增多，最終導致小氣道阻塞。強調(diào)首次吼喘的病史及聽診時間及哮鳴音在診斷中的重要性。小結(jié)：：小嬰兒、秋冬季節(jié)、初次吼喘發(fā)作、感染中毒癥狀輕微，病程自限，需要很好的鑒別診斷，重視氣管鏡在反復診斷中的意義和價值4,嬰幼兒喘息病因明確較困難，部分需長期臨床隨訪CT+氣道重建不能觀察到氣管支氣管軟化第四篇：呼吸科醫(yī)師進修總結(jié) 首先要感謝醫(yī)院、領(lǐng)導給予我這個寶貴的機會，還要感謝各位同事，因為他們的辛勤工作，使我安心完成學業(yè)，呼吸科醫(yī)師進修總結(jié)。我進修的單位是xxxx醫(yī)院呼吸科，它是我國首批碩士學位授予學科，陜西省優(yōu)勢醫(yī)療學科，國家藥物臨床試驗機構(gòu)，第四軍醫(yī)大學基層建設標兵科室，是西北地區(qū)支氣管鏡診治培訓中心、呼吸機培訓基地。陜西省醫(yī)學會呼吸結(jié)核分會主任委員單位和全軍呼吸學科副主任委員單位。呼吸內(nèi)科共兩個病區(qū)，設有床位80張，另有過敏反應疾病研究室，肺功血氣室、支氣管鏡室、呼吸內(nèi)科重癥加強病房及呼吸內(nèi)科實驗室。是陜西省和西北地區(qū)呼吸內(nèi)科技術(shù)、設備最精良的先進單位。這兒的老師醫(yī)德高尚、知識淵博、平易近人，不僅診療水平在國內(nèi)名列前茅，而且十分重視后輩的培養(yǎng)，保持著強大的人才梯隊，桃李遍天下。他們科室主任每周查房1次，三線每周查房2次。查房時感覺氣氛和諧，講求實事求是、重視循證醫(yī)學證據(jù)，很多原則性的問題已達成共識，但允許不違反原則的分歧。唐都醫(yī)院一向強調(diào)綜合治療，全科不定期組織有放射診斷科、病理科、外科、內(nèi)科、放療科等多學科參加的聯(lián)合大查房。查房時，先由一線或進修醫(yī)生報告病史；上級醫(yī)生仔細閱片，分析可能診斷，進一步檢查及治療方案。這樣能系統(tǒng)的有計劃的使患者得到合理治療，同時年輕醫(yī)生了解很多相關(guān)知識。合理的綜合治療是唐都醫(yī)院高診療水平的重要因素之一?？剖乙l(fā)展，必須重視再教育、再學習及后備人才的培養(yǎng)。我參加的學術(shù)活動主要有：每周2次理論學習、治療新進展；每周1次科內(nèi)學術(shù)討論；不定期的對外學術(shù)交流，包括國內(nèi)外著名專家的講課、國內(nèi)外的學術(shù)會議。長期高強度、自覺的學習、交流也是他們長盛不衰的重要因素。我也小有收獲。首先是系統(tǒng)學習了相關(guān)基礎知識、最新的診療技術(shù)，全面熟練掌握了呼吸科及相關(guān)科室常見病、多發(fā)病的診斷治療，熟練掌握呼吸科常規(guī)操作如胸膜腔閉式引流、胸膜活檢、經(jīng)超聲、ct引導下經(jīng)皮肺穿，基本掌握支氣管鏡、胸腔鏡等操作要領(lǐng)。再次，各學科人員的通力協(xié)作是提高診治水平的保證。各個科室都有技術(shù)專長，每位醫(yī)生也有技術(shù)專長，才能使科室的診療水平得到保證。光有好的臨床醫(yī)生還不夠，必須有先進的設備和完善的輔助檢查，才能設計出理想的治療方案。同時醫(yī)院各科室間的協(xié)作也很重要，如手術(shù)科室、病理科、診斷科等。綜合實力的突出，才能有診療高水平。先進的設備及技術(shù)也給我留下很深的印象。在我們基層醫(yī)院有許多困擾我們的難題，有了先進醫(yī)療設備及技術(shù)，會讓我們迎刃而解，豁然開朗。盡管如此，常規(guī)治療仍是最常使用的治療手段。我覺得，依靠我院目前的技術(shù)、設備，只要能規(guī)范的、合理的運用常規(guī)技術(shù)，開展力所能及的新業(yè)務、新技術(shù)，也可以使大多數(shù)患者獲得滿意的療效。進修體會及建議：科室要發(fā)展，醫(yī)院要強大，在競爭的醫(yī)療市場中立于不敗之地，必須要走專科化建設道路，學科門類齊全，科學在發(fā)展，學術(shù)有專攻，學科門類越分越細，必須加強各學科人才培養(yǎng)，必須重視再教育、再學習及后備人才的培養(yǎng)。醫(yī)院要發(fā)展，必須要加強內(nèi)科各亞科、外科各亞科、兒科、婦產(chǎn)科、放射科、ct室、超聲室、心電圖、肺功能室等各科室之間的合作，光有好的臨床醫(yī)生