【正文】 2）2004年曾在外院就診，診斷“慢性萎縮性胃炎”，給予對(duì)癥治療，療效欠佳。3）查體：腹部平軟，無明顯壓痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及 進(jìn)一步需行胃鏡及尿素呼氣酶試驗(yàn)檢查 4鑒別診斷① 消化性潰瘍：多有典型的慢性上腹疼痛，呈周期性和節(jié)律性表現(xiàn)。但有時(shí)表現(xiàn)亦不典型，胃鏡檢查有助于確診。② 胃癌：病情多進(jìn)行性加重，可表現(xiàn)有食欲不振、上腹疼痛、消瘦等癥狀。大便潛血有時(shí)陽性，胃鏡檢查加病理活檢有助于確診。5治療方案（1）根除Hp感染。（2）抑酸或抗酸治療。（3）增強(qiáng)胃粘膜防御功能。（4）促進(jìn)胃腸動(dòng)力。（5）其他：抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥、維生素B1維生素C、維生素E，β胡蘿卜素等。6 預(yù)后 慢性胃炎是消化內(nèi)科的常見病和多發(fā)病，主要是由HP感染引起的胃黏膜慢性炎癥性病變，多數(shù)是以胃竇為主的全胃炎，胃黏膜層以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤為主，部分患者在后期可出現(xiàn)胃黏膜固有腺體萎縮和腸化生。臨床表現(xiàn)無特異性，要注意與其他疾病的鑒別。極少數(shù)慢性胃炎可發(fā)展為胃癌，幽門螺旋桿菌感染引起的胃炎約15~20%會(huì)發(fā)生消化性潰瘍。由于內(nèi)科治療的進(jìn)展，預(yù)后遠(yuǎn)較過去為優(yōu)。死亡主要見于高齡患者。死亡的主要原因是并發(fā)癥。臨床思維消化性潰瘍（peptic ulcer ,pu）是常見病，10%人一生中患此病，病因主要是綜合因素作用，目前認(rèn)為HP感染，胃酸、胃蛋白酶作用及NASID藥物是主要病因，DU好發(fā)于十二指腸球部，GU好發(fā)于胃竇小彎及胃角，典型PU具有慢性周期性節(jié)律性上腹痛，臨床上一部分特殊類型的潰瘍，如球后潰瘍，幽門管潰瘍不具有上述典型癥狀。胃鏡檢查可幫助診斷，但胃鏡檢查更直觀，準(zhǔn)確且可活檢。需進(jìn)一步查是否有HP感染，PU的診療主要是去除病因，緩解癥狀，愈合潰瘍，防止復(fù)發(fā)及避免并發(fā)癥，藥物包括根除幽門螺桿菌、抑酸劑，胃粘膜保護(hù)劑等，由于內(nèi)科診療的進(jìn)展，預(yù)后較好，少數(shù)需手術(shù)治療（如穿孔，大出血內(nèi)科治療無效者）。思考題：1．消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)？2．消化性潰瘍的診斷與鑒別診斷？ ?第二節(jié) 上消化道出血病例1 病例摘要 患者、男性、35歲、以反復(fù)上腹部不適，反酸3年伴嘔血、黑便 1天為主訴入院，3年來反復(fù)出現(xiàn)上腹部不適伴反酸，噯氣，空腹時(shí)較明顯，進(jìn)食或服用甲氫咪呱后緩解。一天前進(jìn)食辣椒后感上腹不適伴惡心，排出柏油便約600ml，嘔咖啡色液體約500ml，當(dāng)即暈倒，送入醫(yī)院。查體：T 37℃，P 120次/分，BP90/70mmHg，貧血貌、神志清，心界不大，雙肺（陰性）腹部平軟劍突下輕壓痛，肝脾均為觸及移動(dòng)性濁陰性。腸鳴音稍亢進(jìn)。輔助檢查：Hb48g/L 問題1請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷？ 2 請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目 4請(qǐng)?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請(qǐng)?zhí)岢鲋委煼桨福?預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？ 參考答案 ：1診斷：上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)消化性潰瘍（十二指腸球部潰瘍）胃癌待排2診斷依據(jù)：（1）、青壯年男性，35歲（2）、上腹部不適，反酸、噯氣、病史3年，空腹時(shí)加重，進(jìn)食或腹用抑酸劑后可緩解，近一天來出現(xiàn)嘔血、黑便。（3）、查體：貧血貌，腹部平軟，劍下輕壓痛。3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目14胃鏡檢查 CUBT 4鑒別診斷：（1）、急性胃粘膜病變。（2）、胃癌（3）、肝硬化 5治療方案（1）、暫禁食、補(bǔ)液、輸血（2）、抑酸止血；（3）、內(nèi)鏡下止血：熱探頭高頻電灼激光（4）、手術(shù)治療；（5）、介入治療； 6 預(yù)后及預(yù)防內(nèi)科及時(shí)有效治療，預(yù)后良好，手術(shù)指征：大量出血時(shí)，內(nèi)科治療后仍在出血；合并后其他并發(fā)癥時(shí)如：穿孔，永久性幽門梗阻，癌變。病例2 病例摘要 患者 男、75歲，20余年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、納差、乏力，經(jīng)檢查診斷為“乙型肝炎”，隨后B超檢查發(fā)出肝硬化，治療后癥狀緩解。18年前因上消化道大出血在外科行脾臟切除術(shù)，術(shù)后一直白蛋白偏低，3年前出現(xiàn)腹水。2005年3月18日患者因“腹脹、乏力、白蛋白低下”收住院，給予參芪等護(hù)肝治療，1周后便血。OB（++），立即給予禁食，善寧針靜脈滴注止血，凝血酶2000u口服每4h 一次，白蛋白、血漿支持治療，3天后便隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性。入院查體：腹部可見一手術(shù)疤痕，稍隆起，肝臟未觸及，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢輕度浮腫。1請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷？ 2 請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目 4請(qǐng)?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請(qǐng)?zhí)岢鲋委煼桨福?預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？參考答案：1考慮為肝炎后肝硬化失代償期合并上消化道出血 2 診斷依據(jù)（1）男、75歲，20余年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、納差、乏力（2）經(jīng)檢查診斷為“乙型肝炎”，B超檢查發(fā)出肝硬化，治療后癥狀緩解。18年前因上消化道大出血在外科行脾臟切除術(shù)，（3）腹部可見一手術(shù)疤痕，稍隆起，肝臟未觸及，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢輕度浮腫。3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目B超檢查及內(nèi)鏡檢查 4 鑒別診斷（1）、急性胃粘膜病變。（2）、胃癌（3）、消化性潰瘍 5 治療方案（1）、禁食、輸血、輸液（2）、三腔二囊管壓迫（3）、經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎述止血（4）、賁門周圍血管離斷術(shù) 6預(yù)后及預(yù)防措施 內(nèi)科及時(shí)有效治療，預(yù)后良好，手術(shù)指征：大量出血時(shí)，內(nèi)科治療后仍在出血；合并后其他并發(fā)癥時(shí)如：穿孔，永久性幽門梗阻，癌變。臨床思維上消化道出血是消化性系統(tǒng)常見急診，主要病因?yàn)橄詽?，肝硬化，食道胃底靜脈破裂出血，急性胃粘膜病變及胃癌等，臨床主要表現(xiàn)為嘔血，黑便及失血性周圍循環(huán)衰竭，診斷病史臨床表現(xiàn)，胃鏡檢查是首選的檢查方法，治療以補(bǔ)充血容量，抗休克，進(jìn)一不根據(jù)不同病因給予抑酸降低門脈壓力而止血，必要時(shí)內(nèi)鏡下及外科手術(shù)治療。思考題：什么是上消化道大出血？上消化道出血的主要病因有哪些？上消化道出血的治療原則？第三節(jié) 肝 硬 化病例1 病例摘要 患者，XXX，男，37歲，漢族。患者于入院前1天晨起無明顯誘因感上腹部不適，隨即出現(xiàn)惡心、嘔吐三次。嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，呈非噴射性，量約250ml。當(dāng)日中午又出現(xiàn)解柏油樣黑便一次，量約50g，未予以特殊處理。今晨再次嘔吐咖啡色液 一次，量約100ml，伴全身乏力，頭暈，食欲減退癥狀。病程中患者無發(fā)熱、腹痛、意識(shí)不清、胸悶及心慌等現(xiàn)象。體格檢查：℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓100/70mmHg，臥位。貧血貌，抬入病房。神志清楚，語言流利，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，可見肝掌及蜘蛛痣。雙側(cè)鞏膜無黃染。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，無雜音。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，中上腹輕壓痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。問題1請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷？ 請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目 4請(qǐng)?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請(qǐng)?zhí)岢鲋委煼桨福?預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？參考答案1診斷 肝硬化失代償期合并上消化道出血。診斷依據(jù)男，1）男 37歲，漢族。入院前1天晨起無明顯誘因感上腹部不適，隨即出現(xiàn)惡心、嘔吐三次嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，解柏油樣黑便一次，量約50g，2 體格檢查：全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，可見肝掌及蜘蛛痣。3）腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，中上腹輕壓痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；移動(dòng)性濁音陰性。進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目：待病情穩(wěn)定后行胃鏡及腹部B超檢查確診。4鑒別診斷① 消化性潰瘍出血：多有典型的慢性腹痛及周期性和節(jié)律性的表現(xiàn)?？诜炙犷愃幬镏委熡行?。查體無肝掌及蜘蛛痣。胃鏡檢查有助于確診。② 胃癌并出血：老年人多見。病情多進(jìn)行性加重，可表現(xiàn)有食欲不振，上腹疼痛，消瘦等癥。便潛血有時(shí)陽性，胃鏡檢查及病理活檢有助于確診。5食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療（1）一般急救措施。（2）積極補(bǔ)充血容量。（3）止血措施：①血管加壓素（垂體后葉素）~，也可用酚妥拉明10mg加入垂體中靜點(diǎn)；②生長抑素 25~50μg或250μg克/h靜點(diǎn)；氣囊壓迫止血；③胃鏡下曲張靜脈注射硬化劑或曲張靜脈套扎等。（4）外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療。6 預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？肝硬化的預(yù)后與病因、病變類型、肝功能代償程度及有無并發(fā)癥而有所不同。注意飲食，避免大量飲酒。病例2 病例摘要 患者，XXX，女，65歲，漢族?；颊哂?年前因反復(fù)嘔血、黑便收住我科，確診為“肝炎后肝硬化失代償期”，經(jīng)治療，好轉(zhuǎn)出院，出院后自服“保肝類藥物”治療。此次入院前一天吃肉后出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，伴有呼吸急促，小便失禁現(xiàn)象，不時(shí)大聲喊叫，無惡心、嘔吐及抽搐。急診收入我科。病程中患者無發(fā)熱、嘔血及口吐白沫現(xiàn)象。近日來夜間睡眠較差，白天睡眠明顯增多，有便秘現(xiàn)象。體格檢查：體溫37℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓100/70mmHg，臥位。譫妄狀態(tài)，抬入病房。意識(shí)不清，查體不合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，可見肝掌及蜘蛛痣，雙側(cè)鞏膜輕度黃染，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率90次/分，律齊，無雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，全腹未觸及包塊，肝肋下未觸及，脾臟左側(cè)肋緣下約4cm，叩診移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢輕度浮腫，生理反射存在，布氏征及克氏征均陰性，雙側(cè)巴彬斯基征陽性。問題1請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷？ 2 請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目 4請(qǐng)?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請(qǐng)?zhí)岢鲋委煼桨福?預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？參考答案1診斷 肝炎后肝硬化失代償期合并肝性腦病。診斷依據(jù)1）患者于2年前因反復(fù)嘔血、黑便收住我科，確診為“肝炎后肝硬化失代償期”，2）入院前一天吃肉后出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，伴有呼吸急促，小便失禁現(xiàn)象，不時(shí)大聲喊叫，近日來夜間睡眠較差，白天睡眠明顯增多，有便秘現(xiàn)象。3）體格檢查： 譫妄狀態(tài)，抬入病房。意識(shí)不清，查體不合作?？梢姼握萍爸┲腽?，雙側(cè)鞏膜輕度黃染 腹平坦，全腹未觸及包塊，肝肋下未觸及，脾臟左側(cè)肋緣下約4cm，雙側(cè)巴彬斯基征陽性。3進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目可急診行血氨檢查，待病情穩(wěn)定可行腦電圖檢查。4鑒別診斷① 癲癇：青年女性多發(fā)。多有情緒等誘因，發(fā)作時(shí)可有四肢抽搐，口吐白沫等現(xiàn)象，有時(shí)可自行緩解。腦電圖檢查有時(shí)有特異性表現(xiàn)。② 腦出血致昏迷：多有動(dòng)脈硬化的病史。發(fā)作時(shí)可有頭痛，惡心、嘔吐現(xiàn)象。嘔吐多呈噴射性。查體可有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。頭顱CT有助于確診。5治療方案 尚無特效療法，治療應(yīng)采取綜合措施。（1）消除誘因：禁用嗎啡 哌替啶及速效巴比妥類。減量使用地西泮、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。注意糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。控制感染和上消化道出血。（2）減少腸內(nèi)毒素的生成和吸收：①飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至40～60g/d。宜用植物蛋白。供給熱量和足量維生素。②灌腸和導(dǎo)瀉：可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸；33%硫酸鎂30～60ml導(dǎo)瀉； ③抑制細(xì)菌生長：口新霉素2～4g/d，4次/日。（3）促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂：①降氨藥物；②支鏈氨基酸；③GSBA/BZ復(fù)合受體拮抗藥。（4）其他治療：①保護(hù)腦細(xì)胞功能，防治腦水腫； 6 預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？誘因明確且容易消除者的預(yù)后較好，有腹水、黃疸、出血傾向的患者提示肝功能很差，其預(yù)后也差。需要積極防治肝病。臨床思維： 肝硬化（Hepafic cirrhosis）目前國內(nèi)的發(fā)病率較高，主要病因是乙型肝炎病毒感染所致。肝硬化在代償期臨床無特異表現(xiàn)。失代償期主要表現(xiàn)為肝功能不全和門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張破裂出血是主要并發(fā)癥。肝硬化的治療目前亦無特效藥物，失代償期主要針對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行治療。食管胃底靜脈曲張破裂出血與非食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療區(qū)別較大。肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)的綜合癥，常在上消化道出血，大量放腹水，排鉀利尿，高蛋白飲食，便秘、等誘發(fā)因素基確上出現(xiàn)，目前有多種學(xué)說，氨中毒學(xué)說是其中主要的發(fā)病機(jī)制，臨床上分成四期（輕度性格改變、意識(shí)錯(cuò)亂、昏迷、神志完全喪失，依據(jù)有嚴(yán)重肝病，誘因及臨床表現(xiàn)肝損害）無特殊治療，采用綜合治療措施。思考題：1肝硬化常見病因和臨床表現(xiàn)有哪些？ 2肝硬化常見并發(fā)癥有哪些？ 3 肝硬化的腹水治療方法？第 四 節(jié) 肝性腦病病例1 病史摘要 患者，男，40歲，既往慢性乙型肝炎7年，肝硬化3年，高血壓、冠心病3個(gè)月，入院前3～4天因飲食不節(jié)制，出現(xiàn)一過性腹瀉，在社區(qū)醫(yī)院靜點(diǎn)甘利欣時(shí)然出現(xiàn)神志不清，伴抽搐 而入院，入院時(shí)查體：T37℃，P106次/100mmHg，顏面灰黯，口唇略發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，心率106次/min律整，未聞及雜音，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，肱二頭、肱三頭反射存在，膝反射存在，踝陣攣（+），雙側(cè)巴彬斯征（），入院診斷：肝性腦病、肝硬化失代償期，慢性乙型肝炎。入院后予谷氨酸鈉、谷氨酸鉀靜點(diǎn)。氨基酸靜點(diǎn)，并補(bǔ)鉀、利尿、于入院后6h神志轉(zhuǎn)清，但再次抽搐，表現(xiàn)四肢強(qiáng)直，顏面青紫，雙眼球向左凝視，予甘露醇、安定后緩解。住院第2日，入院后16h，考慮為低鉀性堿中毒致抽搐，日補(bǔ)鉀3g，查體：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，面頰可見蜘蛛痣2個(gè)，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第VⅡ肋間，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音35次/分。1請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷？ 2 請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目 4 請(qǐng)?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請(qǐng)?zhí)岢鲋委煼桨福?預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？參考答案： 診斷： 肝硬化失代償期并肝性腦病 2 診斷依據(jù)：1）有乙肝及肝硬化癥狀及體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2）出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便 3）腹部查體：腹部移動(dòng)性濁音（+）3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目進(jìn)一步行腹部超聲及血氨、肝功能等檢查。4 鑒別診斷①以精神征狀為唯一點(diǎn)肝性腦病與一般精神病的鑒別 ②與引起昏迷的其他癌癥相鑒別。③有神經(jīng)系統(tǒng)疾病與精神疾病相鑒別。5 治療方案 治療原則 ：尚無特效療法，治療應(yīng)采取綜合措施。一、一般治療開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至40~60g/d。植物蛋