【正文】 和不足，筆者就盤縣農(nóng)村合作醫(yī)療中存在的問題及對策進行了分析。〔關(guān)鍵詞〕 農(nóng)村合作醫(yī)療 調(diào)研〔作者介紹〕 盤縣人民政府 縣長盤縣農(nóng)村合作醫(yī)療在前幾年就已在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)試點，涌現(xiàn)了羊場、?；葞讉€實施較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，并取得了一些寶貴的經(jīng)驗。2004年12月，經(jīng)省人民政府批準，盤縣成為全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣之一，縣政府即時組織開展了啟動合作醫(yī)療的各項籌備工作。一是成立了縣合作醫(yī)療管理委員會和其他各機構(gòu)，配齊工作人員；二是完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的上劃管理；三是按要求招考所需村級衛(wèi)生員；四是廣泛開展宣傳，足額匹配縣級經(jīng)費。2005年1月，盤縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作正式啟動。時至目前，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作進展順利，但也存在一些困難和問題，少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作緩慢。近日，筆者與縣衛(wèi)生局和縣合醫(yī)辦同志一起到有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行了調(diào)研，深入走訪調(diào)查，向群眾了解實際情況，并查閱了其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作開展的情況匯報，現(xiàn)就自己的所聽、所見、所聞和對這項工作的開展談點看法。一、合作醫(yī)療開展情況自2005年1月1日啟動實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)均成立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，設(shè)立了辦公室，落實了辦公場所；多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)購置了文件柜、辦公桌椅及電話等辦公設(shè)施。保田、普田、水塘目前尚無辦公場所，辦公設(shè)備正待到位。除保田、民主、石橋、城關(guān)四個鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員沒有完全落實到位，其余鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員全部按編制要求基本明確了合醫(yī)辦相關(guān)人員，基本做到合醫(yī)辦人員與原工作單位業(yè)務脫鉤。合醫(yī)辦業(yè)務經(jīng)費已基本落實，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)采取根據(jù)工作需要支出后憑發(fā)票核銷的方式，少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)已列入財政預算。包括對老百姓辦合醫(yī)證的照片費支出在內(nèi)，投入最多的柏果、松河、淤泥、紅果、板橋等鄉(xiāng)鎮(zhèn)已投入農(nóng)村合作醫(yī)療資金近10萬元，投入較少的馬場、四格、?；⑵展?、普田、城關(guān)、保田等鄉(xiāng)鎮(zhèn)已投資近2萬元。除新民、大山等鄉(xiāng)鎮(zhèn)外絕大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)為參合農(nóng)民承擔合醫(yī)證照片費，劉官鎮(zhèn)還規(guī)定，鎮(zhèn)政府為每位參合農(nóng)民投入2元，衛(wèi)生院為每位參合農(nóng)民投入1元。從投入的角度講，鄉(xiāng)鎮(zhèn)對農(nóng)村合作醫(yī)療工作高度重視。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)均已完成了宣傳、組織、發(fā)動群眾、摸底統(tǒng)計等工作。截止2005年2月20日，合作醫(yī)療基金個人繳納部分籌資工作結(jié)束，共籌集資金6,797,，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)村居民達679719人，%。由于省政府要求盤縣試點工作的籌資時間提前，由參合農(nóng)民承擔而又在短期內(nèi)未收取的參合資金，以及由縣民政、扶貧、計生等部門承擔而又未到位的農(nóng)民參合資金，均由鄉(xiāng)鎮(zhèn)根據(jù)參合農(nóng)戶花名冊全部按時墊付代繳到縣合管中心。截止籌資結(jié)束，民主鎮(zhèn)墊資22萬元，株東鄉(xiāng)墊資18萬元。按照自愿原則到目前為止，除民主尚有部分欠收外，老廠、株東均超收（已退還）。在收取農(nóng)民籌資中無強制性收費。目前，由縣民政、扶貧、計生等部門承擔的農(nóng)民參合資金已全部到位，正陸續(xù)下?lián)茑l(xiāng)鎮(zhèn)。為妥善解決好過去農(nóng)村合作醫(yī)療中的歷史遺留問題，斷江鎮(zhèn)將過去合作醫(yī)療的節(jié)余資金按原參合人員名單連本帶息全部轉(zhuǎn)入新型合作醫(yī)療基金，鎮(zhèn)政府全部解決了由農(nóng)民自籌的缺口資金；?；l(xiāng)原參合農(nóng)民應減免而由于超支出現(xiàn)缺口未得到減免的農(nóng)民，由鄉(xiāng)政府籌資一次性全部兌現(xiàn)減免。這些做法，有效解決了過去合作醫(yī)療的歷史問題，實現(xiàn)了原農(nóng)村合作醫(yī)療與新型合作醫(yī)療的對接，進一步提高了黨和政府在農(nóng)民群眾中的誠信形象。從參合情況看，參合率在90%以上的有灑基、斷江、柏果、松河、?；⑺母竦?個鄉(xiāng)鎮(zhèn)；參合率在80％以上的有英武、坪地、盤江、雞場坪等4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)；參合率在70%以上的有普古、淤泥、劉官、羊場、滑石、忠義、大山、老廠、平關(guān)、響水等10個鄉(xiāng)鎮(zhèn)；%，%，%。到目前為止，匯總錄入工作僅石橋、大山、馬依、紅果、西沖、平關(guān)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)完成部分外，其余鄉(xiāng)鎮(zhèn)尚未開始此項工作。合作醫(yī)療證的辦理發(fā)放除忠義、大山、城關(guān)、火鋪、板橋等基本辦理完畢外，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)正在填發(fā)合醫(yī)證，有個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)(普古)因照片未到位而未大規(guī)模填發(fā)合醫(yī)證，憑繳費收據(jù)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診減免，對個別需到鄉(xiāng)鎮(zhèn)以外定點醫(yī)療單位就醫(yī)的由參合農(nóng)民提供照片優(yōu)先填發(fā)合醫(yī)證。除松河、柏果、馬場、保基外，其余鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都已按規(guī)定對象、范圍、比例開展了合作醫(yī)療鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)報銷減免業(yè)務。在未開展合作醫(yī)療減免的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中，松河、馬場由于醫(yī)院的管理及合醫(yī)證未發(fā)放到農(nóng)戶手中等原因而未開展到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)減免，保基鄉(xiāng)因合醫(yī)證填發(fā)偏晚和集中時間處理歷史遺留問題，待到4月10日開始辦理參合農(nóng)民（含元月1日以來就醫(yī)的參合農(nóng)民）的就醫(yī)減免業(yè)務。因村衛(wèi)生人員招考還未到位，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村衛(wèi)生室均未開展參合農(nóng)民就醫(yī)減免。從服務方面看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦與衛(wèi)生院工作協(xié)調(diào)配合普遍較好，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，服務態(tài)度、服務質(zhì)量普遍都比往年有較大改進和提高，收入也較往年同期有所增加，斷江等個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入甚至較往年同期成倍增加。從醫(yī)療價格看，除滑石鄉(xiāng)反映衛(wèi)生院藥價比當?shù)貍€體診所偏低外，其余鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥價均比當?shù)貍€體診所高，常規(guī)藥品價格一般高10—20%，部分藥價甚至高出30%以上。究其原因：一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為保證藥品質(zhì)量，進藥渠道較規(guī)范、統(tǒng)一，而個體診所進藥隨意性大；二是衛(wèi)生院進藥要繳稅，而相當?shù)膫€體診所有逃稅、漏稅行為?？傮w上看，我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療起步較好，參合農(nóng)民已經(jīng)嘗到合作醫(yī)療的甜頭，得到了實惠，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作比較滿意，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)未參加合作醫(yī)療的農(nóng)民現(xiàn)在還紛紛要求參加合作醫(yī)療。二、存在的困難和問題雖然我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療起步較好，但取得的成績也只是階段性的。隨著合作醫(yī)療的深入開展，參合農(nóng)民就醫(yī)減免的實施，合作醫(yī)療工作中的矛盾和問題將逐步暴露和顯現(xiàn)出來。從調(diào)研的情況看，目前主要有以下這些問題。（一）涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的問題。一是宣傳不到位，農(nóng)民群眾對合作醫(yī)療的就診程序及減免（報銷）辦法知曉率低，不知道怎樣去爭取自己就醫(yī)時應享受的利益。二是有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)由于財政困難，業(yè)務辦公經(jīng)費投入不到位。三是部份鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合醫(yī)辦人員沒有落實到位，工作進展緩慢，其次是合醫(yī)辦的人員未全部投入到業(yè)務工作的，有的甚至是包村、包片干部，難以保證有足夠的業(yè)務工作時間。特別是保田、普田、水塘等辦公場所還沒有落實的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，工作開展非常困難。四是合管辦與衛(wèi)生院的配合不夠統(tǒng)一、協(xié)調(diào)，甚至存在合管辦和衛(wèi)生院相互推萎、扯皮的現(xiàn)象。（二）涉及合管辦的問題。合管辦人員素質(zhì)普遍未達到縣關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦應配有醫(yī)療、財會、微機等相關(guān)專業(yè)知識人員的要求，尤其缺乏醫(yī)療技術(shù)方面的人員，影響了處方的審定。究其原因：一是由于合管辦的待遇低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，衛(wèi)生院人員普遍不愿到合管辦工作；二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療業(yè)務人員的數(shù)量和質(zhì)量本身就難以滿足工作需求，如滑石鄉(xiāng)，具有醫(yī)師資格的醫(yī)務人員總共只有3人，其中1人在鄉(xiāng)計生服務站（計生服務站現(xiàn)在也還缺乏業(yè)務技術(shù)力量），另外2人在鄉(xiāng)衛(wèi)生院，而在衛(wèi)生院的2人中，有1人已不能工作，另1人若在醫(yī)院工作，則合管辦就無人審查處方（因?qū)彶樘幏叫枰哂嗅t(yī)師資格）；若這個同志到鄉(xiāng)合管辦工作，則衛(wèi)生院又無法開展醫(yī)療業(yè)務。?；l(xiāng)也如此。按照規(guī)定，一個人不能同時從事合管辦和衛(wèi)生院工作，要做到管辦分離。此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦人員值班普遍不夠正常，給參合農(nóng)民就醫(yī)帶來諸多不便和困難。三是合管辦工作關(guān)系還未理順，現(xiàn)完全是鄉(xiāng)鎮(zhèn)指定人員臨時負責和管理，未辦理調(diào)動手續(xù)，他們思想有顧慮，工作放不開手腳。四是合管辦工作設(shè)施簡陋，除少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)配有微機外，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)只有電話，還有部分辦公場地都沒有。五是匯總錄入建檔工作進展緩慢影響下一步工作的有序開展和規(guī)范管理，除忠義、大山、西沖、馬依、紅果、平關(guān)完成部分錄入建檔工作外，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)均未開始操作此項工作。六是大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療證尚未完全發(fā)到參合農(nóng)民手中，給農(nóng)民群眾及時受益造成較大的障礙，也給合作醫(yī)療的規(guī)范管理、基金的安全運轉(zhuǎn)產(chǎn)生較大困難。（三）涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的問題。一是管理水平不高，服務意識不強：對合作醫(yī)療的重視、理解不夠，嫌工作麻煩。如松河鄉(xiāng)衛(wèi)生院，初步了解因領(lǐng)導方法、能力等原因，指揮不動工作人員；馬場鄉(xiāng)衛(wèi)生院負責人對合作醫(yī)療就醫(yī)減免辦法、標準至今還不清楚。二是設(shè)備簡陋老化：除淤泥、灑基、柏果、樂民、響水、板橋等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備相對較齊全以外，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)缺乏檢驗設(shè)備或放射設(shè)備；如石橋、普田、忠義、大山、馬依、老廠基本的“X”光檢查設(shè)備都不具備。三是業(yè)務人員緊張，人員素質(zhì)不高，數(shù)量嚴重不足：大部份鄉(xiāng)鎮(zhèn)編制少，又嚴重缺編，如株東、馬依、普田等鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工不足5人。人員配置不合理，少有高學歷、高職稱、高年資的醫(yī)技人員，如響水、樂民、老廠各僅有一名檢驗人員。普遍缺乏最基本的專職放射員或?qū)Ｂ殭z驗人員更談不上其他醫(yī)技人員。四是服務能力低，技術(shù)不高，即便收費不高，但許多患者還是不愿意到衛(wèi)生院就診，而選擇又遠又貴的私人或縣級醫(yī)院就診。五是醫(yī)藥費貴。調(diào)查各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍藥品費用高于營利性醫(yī)院（診所）1520%，縣級醫(yī)院更高。比較同廠家同規(guī)格2種藥品（阿莫西林、青霉素V鉀片），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院810元，私人醫(yī)院（診所）。醫(yī)療服務性收費縣級醫(yī)院應收盡收，執(zhí)行高標準；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應收項目沒有完全收，而且執(zhí)行價格偏低，私人（診所）收費項目執(zhí)行不詳細。（四）涉及縣合管中的問題。一是可減免的用藥目錄太少，藥品價格偏高。二是對住院與門診的區(qū)分標準不具體、不統(tǒng)一，操作難度大。轉(zhuǎn)院手續(xù)復雜，報帳后資金返回緩慢。三是報銷減免的程序和資料比較繁瑣。（五）涉及縣衛(wèi)生局的問題。主要是村級醫(yī)療服務點未建立，群眾看病難。（六）涉及合作醫(yī)療政策性的問題。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)反映：一是對在非定點醫(yī)療機構(gòu)（盤江煤電集團系統(tǒng)醫(yī)院）就醫(yī)人員能否按20%的減免標準給予減免。二是對重大疾病患者，能否考慮提高報銷減免封頂線。三、對今后工作的建議搞好農(nóng)村合作醫(yī)療工作，改進服務態(tài)度和提高服務質(zhì)量是關(guān)鍵。這直接關(guān)系到參合農(nóng)民的切身利益，關(guān)系到黨和政府在人民群眾中的威信，關(guān)系到我縣今后農(nóng)民參合率的提高，決定著我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的成敗。根據(jù)這次督查調(diào)研了解到的情況，提出以下建議，供領(lǐng)導決策參考。（一）整合人力資源，科學調(diào)配醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員，加大上級醫(yī)院對下級醫(yī)院的技術(shù)支持，提高服務能力和水平。一是進一步摸清核準衛(wèi)生業(yè)務人員的分布情況，按照既保重點，又兼顧面上的原則，合理調(diào)配鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、合管辦的人員結(jié)構(gòu)，充實鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生業(yè)務力量；二是采取送出去，請進來等辦法，加大現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓力度；三是通過摸底核查后，在技術(shù)力量緊缺的情況下，適度招考、招聘必要的業(yè)