【正文】 和不足，筆者就盤縣農(nóng)村合作醫(yī)療中存在的問(wèn)題及對(duì)策進(jìn)行了分析?！碴P(guān)鍵詞〕 農(nóng)村合作醫(yī)療 調(diào)研〔作者介紹〕 盤縣人民政府 縣長(zhǎng)盤縣農(nóng)村合作醫(yī)療在前幾年就已在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)試點(diǎn)，涌現(xiàn)了羊場(chǎng)、保基等幾個(gè)實(shí)施較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，并取得了一些寶貴的經(jīng)驗(yàn)。2004年12月，經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)，盤縣成為全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣之一，縣政府即時(shí)組織開(kāi)展了啟動(dòng)合作醫(yī)療的各項(xiàng)籌備工作。一是成立了縣合作醫(yī)療管理委員會(huì)和其他各機(jī)構(gòu)，配齊工作人員；二是完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的上劃管理；三是按要求招考所需村級(jí)衛(wèi)生員；四是廣泛開(kāi)展宣傳，足額匹配縣級(jí)經(jīng)費(fèi)。2005年1月，盤縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作正式啟動(dòng)。時(shí)至目前，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作進(jìn)展順利，但也存在一些困難和問(wèn)題，少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作緩慢。近日，筆者與縣衛(wèi)生局和縣合醫(yī)辦同志一起到有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行了調(diào)研，深入走訪調(diào)查，向群眾了解實(shí)際情況，并查閱了其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作開(kāi)展的情況匯報(bào)，現(xiàn)就自己的所聽(tīng)、所見(jiàn)、所聞和對(duì)這項(xiàng)工作的開(kāi)展談點(diǎn)看法。一、合作醫(yī)療開(kāi)展情況自2005年1月1日啟動(dòng)實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作以來(lái)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)均成立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)，設(shè)立了辦公室，落實(shí)了辦公場(chǎng)所；多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)購(gòu)置了文件柜、辦公桌椅及電話等辦公設(shè)施。保田、普田、水塘目前尚無(wú)辦公場(chǎng)所，辦公設(shè)備正待到位。除保田、民主、石橋、城關(guān)四個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員沒(méi)有完全落實(shí)到位，其余鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員全部按編制要求基本明確了合醫(yī)辦相關(guān)人員，基本做到合醫(yī)辦人員與原工作單位業(yè)務(wù)脫鉤。合醫(yī)辦業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)已基本落實(shí)，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)采取根據(jù)工作需要支出后憑發(fā)票核銷的方式，少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)已列入財(cái)政預(yù)算。包括對(duì)老百姓辦合醫(yī)證的照片費(fèi)支出在內(nèi)，投入最多的柏果、松河、淤泥、紅果、板橋等鄉(xiāng)鎮(zhèn)已投入農(nóng)村合作醫(yī)療資金近10萬(wàn)元，投入較少的馬場(chǎng)、四格、?；?、普古、普田、城關(guān)、保田等鄉(xiāng)鎮(zhèn)已投資近2萬(wàn)元。除新民、大山等鄉(xiāng)鎮(zhèn)外絕大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)為參合農(nóng)民承擔(dān)合醫(yī)證照片費(fèi)，劉官鎮(zhèn)還規(guī)定，鎮(zhèn)政府為每位參合農(nóng)民投入2元，衛(wèi)生院為每位參合農(nóng)民投入1元。從投入的角度講，鄉(xiāng)鎮(zhèn)對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療工作高度重視。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)均已完成了宣傳、組織、發(fā)動(dòng)群眾、摸底統(tǒng)計(jì)等工作。截止2005年2月20日，合作醫(yī)療基金個(gè)人繳納部分籌資工作結(jié)束，共籌集資金6,797,，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)村居民達(dá)679719人，%。由于省政府要求盤縣試點(diǎn)工作的籌資時(shí)間提前，由參合農(nóng)民承擔(dān)而又在短期內(nèi)未收取的參合資金，以及由縣民政、扶貧、計(jì)生等部門承擔(dān)而又未到位的農(nóng)民參合資金，均由鄉(xiāng)鎮(zhèn)根據(jù)參合農(nóng)戶花名冊(cè)全部按時(shí)墊付代繳到縣合管中心。截止籌資結(jié)束，民主鎮(zhèn)墊資22萬(wàn)元，株?yáng)|鄉(xiāng)墊資18萬(wàn)元。按照自愿原則到目前為止，除民主尚有部分欠收外，老廠、株?yáng)|均超收（已退還）。在收取農(nóng)民籌資中無(wú)強(qiáng)制性收費(fèi)。目前，由縣民政、扶貧、計(jì)生等部門承擔(dān)的農(nóng)民參合資金已全部到位，正陸續(xù)下?lián)茑l(xiāng)鎮(zhèn)。為妥善解決好過(guò)去農(nóng)村合作醫(yī)療中的歷史遺留問(wèn)題，斷江鎮(zhèn)將過(guò)去合作醫(yī)療的節(jié)余資金按原參合人員名單連本帶息全部轉(zhuǎn)入新型合作醫(yī)療基金，鎮(zhèn)政府全部解決了由農(nóng)民自籌的缺口資金；?；l(xiāng)原參合農(nóng)民應(yīng)減免而由于超支出現(xiàn)缺口未得到減免的農(nóng)民，由鄉(xiāng)政府籌資一次性全部?jī)冬F(xiàn)減免。這些做法，有效解決了過(guò)去合作醫(yī)療的歷史問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了原農(nóng)村合作醫(yī)療與新型合作醫(yī)療的對(duì)接，進(jìn)一步提高了黨和政府在農(nóng)民群眾中的誠(chéng)信形象。從參合情況看，參合率在90%以上的有灑基、斷江、柏果、松河、保基、四格等6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)；參合率在80％以上的有英武、坪地、盤江、雞場(chǎng)坪等4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)；參合率在70%以上的有普古、淤泥、劉官、羊場(chǎng)、滑石、忠義、大山、老廠、平關(guān)、響水等10個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)；%，%，%。到目前為止，匯總錄入工作僅石橋、大山、馬依、紅果、西沖、平關(guān)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)完成部分外，其余鄉(xiāng)鎮(zhèn)尚未開(kāi)始此項(xiàng)工作。合作醫(yī)療證的辦理發(fā)放除忠義、大山、城關(guān)、火鋪、板橋等基本辦理完畢外，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)正在填發(fā)合醫(yī)證，有個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)(普古)因照片未到位而未大規(guī)模填發(fā)合醫(yī)證，憑繳費(fèi)收據(jù)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診減免，對(duì)個(gè)別需到鄉(xiāng)鎮(zhèn)以外定點(diǎn)醫(yī)療單位就醫(yī)的由參合農(nóng)民提供照片優(yōu)先填發(fā)合醫(yī)證。除松河、柏果、馬場(chǎng)、保基外，其余鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都已按規(guī)定對(duì)象、范圍、比例開(kāi)展了合作醫(yī)療鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷減免業(yè)務(wù)。在未開(kāi)展合作醫(yī)療減免的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中，松河、馬場(chǎng)由于醫(yī)院的管理及合醫(yī)證未發(fā)放到農(nóng)戶手中等原因而未開(kāi)展到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)減免，保基鄉(xiāng)因合醫(yī)證填發(fā)偏晚和集中時(shí)間處理歷史遺留問(wèn)題，待到4月10日開(kāi)始辦理參合農(nóng)民（含元月1日以來(lái)就醫(yī)的參合農(nóng)民）的就醫(yī)減免業(yè)務(wù)。因村衛(wèi)生人員招考還未到位，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村衛(wèi)生室均未開(kāi)展參合農(nóng)民就醫(yī)減免。從服務(wù)方面看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦與衛(wèi)生院工作協(xié)調(diào)配合普遍較好，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量普遍都比往年有較大改進(jìn)和提高，收入也較往年同期有所增加，斷江等個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入甚至較往年同期成倍增加。從醫(yī)療價(jià)格看，除滑石鄉(xiāng)反映衛(wèi)生院藥價(jià)比當(dāng)?shù)貍€(gè)體診所偏低外，其余鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥價(jià)均比當(dāng)?shù)貍€(gè)體診所高，常規(guī)藥品價(jià)格一般高10—20%，部分藥價(jià)甚至高出30%以上。究其原因：一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為保證藥品質(zhì)量，進(jìn)藥渠道較規(guī)范、統(tǒng)一，而個(gè)體診所進(jìn)藥隨意性大；二是衛(wèi)生院進(jìn)藥要繳稅，而相當(dāng)?shù)膫€(gè)體診所有逃稅、漏稅行為。總體上看，我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療起步較好，參合農(nóng)民已經(jīng)嘗到合作醫(yī)療的甜頭，得到了實(shí)惠，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作比較滿意，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)未參加合作醫(yī)療的農(nóng)民現(xiàn)在還紛紛要求參加合作醫(yī)療。二、存在的困難和問(wèn)題雖然我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療起步較好，但取得的成績(jī)也只是階段性的。隨著合作醫(yī)療的深入開(kāi)展，參合農(nóng)民就醫(yī)減免的實(shí)施，合作醫(yī)療工作中的矛盾和問(wèn)題將逐步暴露和顯現(xiàn)出來(lái)。從調(diào)研的情況看，目前主要有以下這些問(wèn)題。（一）涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的問(wèn)題。一是宣傳不到位，農(nóng)民群眾對(duì)合作醫(yī)療的就診程序及減免（報(bào)銷）辦法知曉率低，不知道怎樣去爭(zhēng)取自己就醫(yī)時(shí)應(yīng)享受的利益。二是有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)由于財(cái)政困難，業(yè)務(wù)辦公經(jīng)費(fèi)投入不到位。三是部份鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合醫(yī)辦人員沒(méi)有落實(shí)到位，工作進(jìn)展緩慢，其次是合醫(yī)辦的人員未全部投入到業(yè)務(wù)工作的，有的甚至是包村、包片干部，難以保證有足夠的業(yè)務(wù)工作時(shí)間。特別是保田、普田、水塘等辦公場(chǎng)所還沒(méi)有落實(shí)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，工作開(kāi)展非常困難。四是合管辦與衛(wèi)生院的配合不夠統(tǒng)一、協(xié)調(diào)，甚至存在合管辦和衛(wèi)生院相互推萎、扯皮的現(xiàn)象。（二）涉及合管辦的問(wèn)題。合管辦人員素質(zhì)普遍未達(dá)到縣關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦應(yīng)配有醫(yī)療、財(cái)會(huì)、微機(jī)等相關(guān)專業(yè)知識(shí)人員的要求，尤其缺乏醫(yī)療技術(shù)方面的人員，影響了處方的審定。究其原因：一是由于合管辦的待遇低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，衛(wèi)生院人員普遍不愿到合管辦工作；二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療業(yè)務(wù)人員的數(shù)量和質(zhì)量本身就難以滿足工作需求，如滑石鄉(xiāng)，具有醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員總共只有3人，其中1人在鄉(xiāng)計(jì)生服務(wù)站（計(jì)生服務(wù)站現(xiàn)在也還缺乏業(yè)務(wù)技術(shù)力量），另外2人在鄉(xiāng)衛(wèi)生院，而在衛(wèi)生院的2人中，有1人已不能工作，另1人若在醫(yī)院工作，則合管辦就無(wú)人審查處方（因?qū)彶樘幏叫枰哂嗅t(yī)師資格）；若這個(gè)同志到鄉(xiāng)合管辦工作，則衛(wèi)生院又無(wú)法開(kāi)展醫(yī)療業(yè)務(wù)。?；l(xiāng)也如此。按照規(guī)定，一個(gè)人不能同時(shí)從事合管辦和衛(wèi)生院工作，要做到管辦分離。此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦人員值班普遍不夠正常，給參合農(nóng)民就醫(yī)帶來(lái)諸多不便和困難。三是合管辦工作關(guān)系還未理順，現(xiàn)完全是鄉(xiāng)鎮(zhèn)指定人員臨時(shí)負(fù)責(zé)和管理，未辦理調(diào)動(dòng)手續(xù)，他們思想有顧慮，工作放不開(kāi)手腳。四是合管辦工作設(shè)施簡(jiǎn)陋，除少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)配有微機(jī)外，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)只有電話，還有部分辦公場(chǎng)地都沒(méi)有。五是匯總錄入建檔工作進(jìn)展緩慢影響下一步工作的有序開(kāi)展和規(guī)范管理，除忠義、大山、西沖、馬依、紅果、平關(guān)完成部分錄入建檔工作外，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)均未開(kāi)始操作此項(xiàng)工作。六是大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療證尚未完全發(fā)到參合農(nóng)民手中，給農(nóng)民群眾及時(shí)受益造成較大的障礙，也給合作醫(yī)療的規(guī)范管理、基金的安全運(yùn)轉(zhuǎn)產(chǎn)生較大困難。（三）涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的問(wèn)題。一是管理水平不高，服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)：對(duì)合作醫(yī)療的重視、理解不夠，嫌工作麻煩。如松河鄉(xiāng)衛(wèi)生院，初步了解因領(lǐng)導(dǎo)方法、能力等原因，指揮不動(dòng)工作人員；馬場(chǎng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人對(duì)合作醫(yī)療就醫(yī)減免辦法、標(biāo)準(zhǔn)至今還不清楚。二是設(shè)備簡(jiǎn)陋老化：除淤泥、灑基、柏果、樂(lè)民、響水、板橋等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備相對(duì)較齊全以外，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)缺乏檢驗(yàn)設(shè)備或放射設(shè)備；如石橋、普田、忠義、大山、馬依、老廠基本的“X”光檢查設(shè)備都不具備。三是業(yè)務(wù)人員緊張，人員素質(zhì)不高，數(shù)量嚴(yán)重不足：大部份鄉(xiāng)鎮(zhèn)編制少，又嚴(yán)重缺編，如株?yáng)|、馬依、普田等鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工不足5人。人員配置不合理，少有高學(xué)歷、高職稱、高年資的醫(yī)技人員，如響水、樂(lè)民、老廠各僅有一名檢驗(yàn)人員。普遍缺乏最基本的專職放射員或?qū)Ｂ殭z驗(yàn)人員更談不上其他醫(yī)技人員。四是服務(wù)能力低，技術(shù)不高，即便收費(fèi)不高，但許多患者還是不愿意到衛(wèi)生院就診，而選擇又遠(yuǎn)又貴的私人或縣級(jí)醫(yī)院就診。五是醫(yī)藥費(fèi)貴。調(diào)查各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍藥品費(fèi)用高于營(yíng)利性醫(yī)院（診所）1520%，縣級(jí)醫(yī)院更高。比較同廠家同規(guī)格2種藥品（阿莫西林、青霉素V鉀片），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院810元，私人醫(yī)院（診所）。醫(yī)療服務(wù)性收費(fèi)縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)收盡收，執(zhí)行高標(biāo)準(zhǔn)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)收項(xiàng)目沒(méi)有完全收，而且執(zhí)行價(jià)格偏低，私人（診所）收費(fèi)項(xiàng)目執(zhí)行不詳細(xì)。（四）涉及縣合管中的問(wèn)題。一是可減免的用藥目錄太少，藥品價(jià)格偏高。二是對(duì)住院與門診的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)不具體、不統(tǒng)一，操作難度大。轉(zhuǎn)院手續(xù)復(fù)雜，報(bào)帳后資金返回緩慢。三是報(bào)銷減免的程序和資料比較繁瑣。（五）涉及縣衛(wèi)生局的問(wèn)題。主要是村級(jí)醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)未建立，群眾看病難。（六）涉及合作醫(yī)療政策性的問(wèn)題。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)反映：一是對(duì)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（盤江煤電集團(tuán)系統(tǒng)醫(yī)院）就醫(yī)人員能否按20%的減免標(biāo)準(zhǔn)給予減免。二是對(duì)重大疾病患者，能否考慮提高報(bào)銷減免封頂線。三、對(duì)今后工作的建議搞好農(nóng)村合作醫(yī)療工作，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度和提高服務(wù)質(zhì)量是關(guān)鍵。這直接關(guān)系到參合農(nóng)民的切身利益，關(guān)系到黨和政府在人民群眾中的威信，關(guān)系到我縣今后農(nóng)民參合率的提高，決定著我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的成敗。根據(jù)這次督查調(diào)研了解到的情況，提出以下建議，供領(lǐng)導(dǎo)決策參考。（一）整合人力資源，科學(xué)調(diào)配醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員，加大上級(jí)醫(yī)院對(duì)下級(jí)醫(yī)院的技術(shù)支持，提高服務(wù)能力和水平。一是進(jìn)一步摸清核準(zhǔn)衛(wèi)生業(yè)務(wù)人員的分布情況，按照既保重點(diǎn)，又兼顧面上的原則，合理調(diào)配鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、合管辦的人員結(jié)構(gòu)，充實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生業(yè)務(wù)力量；二是采取送出去，請(qǐng)進(jìn)來(lái)等辦法，加大現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)力度；三是通過(guò)摸底核查后，在技術(shù)力量緊缺的情況下，適度招考、招聘必要的業(yè)