第一季度護(hù)理不良事件分析-文庫吧
2024-10-25 01:41 本頁面
【正文】 例一：57床，林朱蘭，腦梗塞，患者左側(cè)肢體偏癱，陪護(hù)家屬聽中醫(yī)院的醫(yī)生說給予腳部熱水袋熱敷可以促進(jìn)康復(fù)，因此該患者家屬自行將熱水袋放置患者足部，但未控制好水溫，也由于患者偏癱感覺神經(jīng)遲鈍，從而引起燙傷?；颊咦篚撞砍霈F(xiàn)兩個(gè)水泡，面積約為12cm2,2cm2。護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即給予涂抹燙傷膏，并報(bào)告護(hù)士長、科主任，并且密切觀察病情變化，按時(shí)涂抹燙傷膏。雖然這次差錯(cuò)是家屬的過失引起的，但更深層次來說是護(hù)士對(duì)偏癱患者的安全管理意識(shí)淡薄，沒有進(jìn)行患者健康教育，特別是患者防跌倒、防墜床、防燙傷等方面的健康宣教不夠到位，對(duì)于此類安全為題的重視不夠，同時(shí)當(dāng)班護(hù)士做好病情觀察。因此在今后的護(hù)理工作中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年、癱瘓等患者應(yīng)加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)患者及家屬配合護(hù)理人員做好安全工作。例二：75床，林元興，急性胃腸炎，2013年3月15日醫(yī)生開出醫(yī)囑“纖溶酶”，辦公護(hù)士口頭通知治療護(hù)士林孔蘭對(duì)該患者進(jìn)行皮試，但未在輸液卡上注明，林孔蘭執(zhí)行皮試后也未在輸液卡上注明。因此導(dǎo)致皮試時(shí)間未到（還剩3分鐘）另一名治療護(hù)士就將此藥給患者接上，發(fā)現(xiàn)的時(shí)候該患者已經(jīng)輸液約10ml。治療護(hù)士林孔蘭立即更換輸液，并報(bào)告醫(yī)生。患者出現(xiàn)輕微皮膚緊縮感，但未出現(xiàn)其他嚴(yán)重后果?？剖姨幚恚撼繒?huì)上批評(píng)當(dāng)事人，并寫出檢討，罰款 100元，在科內(nèi)及時(shí)召開安全分析討論會(huì)。通過全科護(hù)理人員的共同參與，對(duì)該事件進(jìn)行原因分析。造成此次差錯(cuò)的主要原因是三查七對(duì)不到位，護(hù)士工作不認(rèn)真，沒有將“皮試”注明在輸液卡上，導(dǎo)致治療護(hù)士不知情下給予輸液，從而引發(fā)差錯(cuò)的發(fā)生。王采鳳護(hù)士長：本季度我科發(fā)生4例差錯(cuò)，3例醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤引起的給藥差錯(cuò)，1例為正在霧化中的氧氣瓶脫落。例一：11床，林同彥，支氣管肺炎，2月27日下午實(shí)習(xí)護(hù)士給患者執(zhí)行霧化吸入，霧化進(jìn)行10分鐘左右，氧氣瓶突然掉落并碰傷患孩的錢額部，造成輕微紅腫。差錯(cuò)發(fā)生后本科室立即進(jìn)行差錯(cuò)原因調(diào)查，發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)護(hù)士在執(zhí)行霧化前沒有安裝好中心吸氧裝置，導(dǎo)致中途突然脫落。這是1例護(hù)理意外事件，當(dāng)事人立即給予患者家屬認(rèn)真誠懇的道歉，并作書面檢討，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部。我科立即組織不良事件討論會(huì)議，會(huì)上強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)生帶教工作的重要性，由于實(shí)習(xí)生工作經(jīng)驗(yàn)不足，工作流程不熟悉，需要帶教老師要有責(zé)任心，做好一對(duì)一帶教，各個(gè)環(huán)節(jié)都不能馬虎，真正做到放手不放眼。林瑩瑩護(hù)士長：本季度我科共發(fā)生5例護(hù)理不良事件，均為給藥差錯(cuò)。其中4例為醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤引起的。其他1例給藥差錯(cuò)具體發(fā)生經(jīng)過如下：例一：62床，林信鋒，2月15日進(jìn)行頭孢替安皮試，結(jié)果陽性，但護(hù)士沒有及時(shí)取消加藥卡，并且下夜護(hù)士沒有按工作流程核對(duì)醫(yī)囑，導(dǎo)致第二天靜脈輸入頭孢替安。發(fā)現(xiàn)時(shí)該患者已經(jīng)輸入藥液月20ml，幸而患者沒有出現(xiàn)嚴(yán)重不適。當(dāng)班護(hù)士立即停止藥液，并報(bào)告護(hù)士長、科主任，嚴(yán)密觀察患者的病情變化。該差錯(cuò)主要是由于護(hù)士工作態(tài)度不負(fù)責(zé)，工作流程不到位，查對(duì)制度落實(shí)不到位。事后對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行嚴(yán)格批評(píng)，并扣當(dāng)月質(zhì)量分5分。并在不良事件分析討論會(huì)上強(qiáng)調(diào)，護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣，護(hù)理安全人人有責(zé)，再好的技術(shù)，再完善的規(guī)章制度，也無法取代護(hù)理人員自身的素質(zhì)和責(zé)任心。我院多例不良事件的引起為醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤引起，我認(rèn)為有以下
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