【正文】 用39。和39。特殊使用39。分級管理規(guī)定，建立抗菌藥物分線分級管理制度，明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，預(yù)防和糾正不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象。一、抗菌藥物分級原則（一）第一線藥物：抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應(yīng)小、價(jià)格低廉、貨源充足的`抗菌藥物，依臨床需要使用。（二）第二線藥物：抗菌譜較廣、療效較好但不良反應(yīng)較明顯或價(jià)格較昂貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。（三）第三線藥物：療效獨(dú)特但毒性較大、價(jià)格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種，例如萬古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、兩性霉素b、惡唑烷酮類等，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況制訂一、二、三線藥物名錄，并定期調(diào)整、更新。二、抗菌藥物分級使用管理（一）對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療（一般為一線藥物，主治醫(yī)師及以下專業(yè)職稱可使用）。（二）根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時(shí)，由藥敏結(jié)果證實(shí)；若無，應(yīng)由高級職稱醫(yī)師簽名，無高級職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名或有感染專科醫(yī)生會診記錄。（三）根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時(shí)，應(yīng)由具有高級職稱科主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會診記錄，或有全院疑難病例討論意見，或報(bào)39。合理使用抗菌藥物專家咨詢小組39。批準(zhǔn)。選用特殊使用抗菌藥物應(yīng)從嚴(yán)控制，須經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。（四）下列情況可直接使用一線以上藥物進(jìn)行治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實(shí)第一線藥物有效時(shí)應(yīng)盡可能改為第一線藥物。：①敗血癥、膿毒血癥（sepisis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、dic等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血wbc⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋??；⑦先天性免疫功能缺陷癥；⑧老年患者。（五）緊急情況下臨床醫(yī)師未經(jīng)會診或越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，處方量不得超過一日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。（六）在經(jīng)驗(yàn)使用三線抗菌藥物前，應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物?？咕幬锕芾碇贫?抗菌藥物的分級使用管理是由醫(yī)療感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)管、院感職能部門具體負(fù)責(zé)實(shí)施的?？咕幬锏氖褂帽仨殗?yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，減少毒副反應(yīng)，減少預(yù)防性抗菌藥物的使用。嚴(yán)格控制缺乏指征抗菌藥物的使用，堅(jiān)決制止濫用抗菌藥物。積極開展并規(guī)范圍術(shù)期用藥。必須貫徹有樣必采的原則，藥敏結(jié)果未報(bào)告前或病情不允許情況下，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。用抗菌藥前采樣（可多次）送培養(yǎng)和藥敏，待藥敏報(bào)告后再調(diào)整。遵循分線用藥原則，根據(jù)病情應(yīng)用抗菌藥物，提倡應(yīng)用第一線藥物，控制第二線藥物，嚴(yán)格控制第三線藥物的使用。普通感染或預(yù)防性使用抗菌藥物提倡首選一線抗菌藥物；二線抗菌藥物的使用，原則上應(yīng)由主治醫(yī)師以上批準(zhǔn)后方可使用；三線抗菌藥物的39。使用，應(yīng)根據(jù)藥敏或有關(guān)專家會診或疑難病討論意見，由經(jīng)管醫(yī)師提出申請，科主任審批，報(bào)分管院長或質(zhì)管科審批后方可使用。審批后的三線抗菌藥物的使用期限不超過七天，若確需繼續(xù)使用，應(yīng)重新辦理審批手續(xù)。實(shí)行三線抗菌藥物使用審批登記制，具體由質(zhì)管科負(fù)責(zé)。質(zhì)管科每月對使用審批情況檢查，檢查結(jié)果納入科室抗菌藥物量化考核。堅(jiān)持量化考核結(jié)果與獎罰措施掛鉤，對情況特別嚴(yán)重者予以通報(bào)處理?？咕幬锕芾碇贫?一、抗菌藥物分級原則：根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級，即：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級，具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。（二）限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，但與非限制使用級抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性的抗菌藥物，不宜作為非限制級藥物使用。（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：，不宜隨意使用的抗菌藥物；，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的抗菌藥物；5。價(jià)格昂貴的抗菌藥物。病房抗菌藥物使用管理（1）第一線藥物（非限制使用）：所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師可根據(jù)臨床需要，在明確診斷的前提下，選擇合理的抗菌藥物，但也要力爭采集標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。（2）第二線藥物（限制使用）：根據(jù)患者病情，認(rèn)為需要二線藥物治療時(shí)，應(yīng)該有藥敏試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)；若無，應(yīng)由醫(yī)教科指定醫(yī)生或高級職稱醫(yī)師或科室主任的查房記錄，并簽名。（3）第三線藥物（特殊使用）：根據(jù)患者病情，確實(shí)需要三線藥物治療時(shí)，使用前必須按規(guī)定提出申請，由具高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的三級醫(yī)生（或醫(yī)院專家小組）查房或會診同意后才能使用，三級醫(yī)生應(yīng)在病程錄上簽名。三級醫(yī)生外出期間，需報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科指定相應(yīng)級別的醫(yī)師會診后才能使用，并應(yīng)有會診記錄。（4）下列情況可直接使用一線以上藥物進(jìn)行治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實(shí)第一線藥物有效時(shí)應(yīng)盡可能改為第一線藥物。a、感染病情嚴(yán)重者如：（a）敗血癥、膿毒血癥（sepsis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、dic等合并癥；（b）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；（c）臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；（d）感染性心內(nèi)膜炎、化膿性包炎等；（e）嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；（f）重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；（g）有混合感染可能的患者。b、免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)，包括（a）接受免疫抑制劑治療；（b）接受抗腫瘤化學(xué)療法；（c）接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；（d）血wbc（e）脾切除后不明原因的發(fā)熱者；（f）艾滋病病毒；（g）先天性免疫功能缺陷者；（h）65歲以上的老年患者。門診科室抗菌藥物使用管理（1）第一線藥物（非限制使用）：所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師可根據(jù)臨床需要，在明確診斷的前提下，選擇合理的抗菌藥物，但也要力爭采集標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。（2）第二線藥物（限制使用）：根據(jù)患者病情，認(rèn)為需要二線藥物治療時(shí)，應(yīng)該有藥敏試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，如無，應(yīng)由已在醫(yī)務(wù)科審批備案的有資質(zhì)的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)生會診后，才能使用，會診醫(yī)師應(yīng)簽名，如果病情確實(shí)危重，可以越權(quán)開取一天量的藥物（指抗菌藥物），但需在病歷上記載清楚。（3）第三線藥物或三聯(lián)以上（含三聯(lián)）抗菌藥物原則上不得使用。（4）門診處方抗菌藥：靜脈給藥時(shí)原則上不超過三天，對診斷不明者，靜脈給藥時(shí)原則上以一日量，對老年慢性呼吸道感染疾病患者拒絕入院者，如確需連續(xù)使用抗菌藥物，可適當(dāng)延長；口服給藥時(shí)不超過7天量。（5）門診處方抗菌藥以單用為主，使用二聯(lián)抗菌藥物需要有藥敏試驗(yàn)支持或經(jīng)科主任或39。門診辦39。主任簽字，三聯(lián)以上（含三聯(lián)）抗菌藥物除了抗結(jié)核治療外原則上不得使用，如確需要，應(yīng)由39。門診辦39。主任審批并簽名。（6）當(dāng)處方中含有抗菌藥物時(shí)，必須有使用該藥物的感染性疾病診斷。（7）如果處方中某種抗菌藥物有規(guī)定的使用時(shí)間（如在輸液后第二天使用等），則必須仔細(xì)交代病人并在處方或病歷中注明。（8）上呼吸道系統(tǒng)感染患者如果需要使用抗菌治療，原則上要有血常規(guī)的支持，如果患者不愿意抽血化驗(yàn)，應(yīng)在門診病歷上簽字說明。（9）急診病人參照急診科管理。（注：抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理措施醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用