【正文】 民政府要結合自身職能和本地實際，進一步細化、實化相關政策，盡快出臺配套措施，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍穩(wěn)定和健康發(fā)展，進一步促進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展。貴州省人民政府二○一二年五月九日第二篇：鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設（定稿）加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的思考與探索— 以三明市大田縣為例 章思鋮，葉 鋆，王 安，王 瑋摘要：結合鄉(xiāng)村衛(wèi)生室與基礎設施的現(xiàn)狀，針對鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍整體服務能力、鄉(xiāng)醫(yī)基本保障等當下隊伍建設過程中存在的問題，闡述探索鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的重要意義，并從資金來源、人才培養(yǎng)制度、政策落實、雙向轉診模式等相應方面探討加強途徑與措施。關鍵詞：鄉(xiāng)村醫(yī)生；隊伍建設；問題；對策自1985年起，農(nóng)村廣大的“赤腳醫(yī)生”隊伍逐漸轉變?yōu)猷l(xiāng)村醫(yī)生。取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，在村醫(yī)療衛(wèi)生機構從事預防、保健和一般醫(yī)療服務的醫(yī)生稱為鄉(xiāng)村醫(yī)生。直至今日，鄉(xiāng)村醫(yī)生仍是離廣大農(nóng)民群眾最近的醫(yī)療群體，是農(nóng)村居民獲得最基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的有效保障，他們的工作積極性、醫(yī)療水平和責任心等直接關系到農(nóng)村衛(wèi)生工作的發(fā)展。而目前，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設仍然是農(nóng)村三級衛(wèi)生服務體系中最薄弱的環(huán)節(jié)，有些地區(qū)甚至出現(xiàn)了鄉(xiāng)村醫(yī)生空白村，直接影響了農(nóng)民的就醫(yī)問題和醫(yī)療改革的進程。因此，無論從當前或長遠看，都要加強鄉(xiāng)村醫(yī)生的隊伍建設。[2][1]一、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍現(xiàn)狀與問題（根據(jù)修改意見，問題應當從數(shù)量、質量、結構、能力四方面來談，比如數(shù)量少、年齡老化、青黃不接，這都只反映了數(shù)量問題，質量可以從學歷和醫(yī)療水平來談（我覺得和能力有點重復，你看還有沒有其他的點），結構的話，鄉(xiāng)村醫(yī)生主要是哪一類的醫(yī)生？與大醫(yī)院各科室齊全來比，結構方面存在什么問題？）（一）年齡老化斷層嚴重，鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量有限 大田縣位于福建省中部，轄18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，273個村（居），共有18家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心），村級衛(wèi)生所（站、室）372家。雖然平均每個村擁有一個以上的衛(wèi)生服務點，但在一些偏遠且人口較少的村莊沒有衛(wèi)生所，而人口較多的村莊同時擁有多個衛(wèi)生所，這就使得那些在“空白村”的農(nóng)民不得不走上好幾公里去另一個村看病，極為不便。此外，村衛(wèi)生室基礎設施仍不完善，仍以聽診器、體溫表、血壓計“老三件”為主要設備，不能滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療需求，導致農(nóng)民一旦有醫(yī)療需求就到縣市級醫(yī)院，缺乏對鄉(xiāng)村衛(wèi)生所的信任。長此以往，鄉(xiāng)村衛(wèi)生所的設備使用率降低，進而缺少更新?lián)Q代的動力，如此惡性循環(huán)，無法解決百姓在家門口看病的問題。因此，鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)以及鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設投入資金在數(shù)量上的不足，成為了阻遏鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍進一步發(fā)展的因素之一（這句話從數(shù)量上進行描述，但無法改變整段都在講衛(wèi)生室覆蓋不足這一環(huán)境問題，而非隊伍問題）。（二）常見藥品種類不全，醫(yī)療服務質量較差近年來，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，越來越多的農(nóng)村[3][6]人口涌入城市，尤其是外出務工的青壯年，同時也帶走了學齡的孩子。于是，農(nóng)村略顯蕭條。大量流失的人口即病源（講的是環(huán)境因素），加上由于村衛(wèi)生所的報銷比例低于鄉(xiāng)衛(wèi)生院的，農(nóng)民更愿意選擇去規(guī)模更大，報銷更多的鄉(xiāng)衛(wèi)生院，這就使得村衛(wèi)生所的患者數(shù)量大大減少。加上近年來藥品零差率制度實施后，村醫(yī)不能靠賣藥為生，生活難以為繼，缺少了豐富藥品種類的動力，使得適合患者病情的藥品供應缺失，極大地影響了國民健康。[4]285因此，由于鄉(xiāng)村服務對象的減少帶來的鄉(xiāng)村醫(yī)生服務質量的下降也是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的現(xiàn)狀之一。（只有最后一句點到服務水平/質量不高，問題同第一段）（三）基本保障缺乏，行醫(yī)風險提高（不行）據(jù)了解，當?shù)卣疄榱私o村醫(yī)提供補助，一般通過購買服務的方式，將村醫(yī)納入衛(wèi)生院編外合同制人員管理，讓他們成為基層網(wǎng)絡最末端的衛(wèi)生服務人員，（講的是當下的醫(yī)療體制，而非隊伍建設問題）做好公共衛(wèi)生服務等工作。由于村醫(yī)屬于體制外人員，雖然承擔了大量的公共義務，但是卻仍然被以“農(nóng)民”對待，缺乏相應的養(yǎng)老保險，失業(yè)保險等。被認為是個體經(jīng)營的村衛(wèi)生所，醫(yī)療條件簡陋，醫(yī)療風險很難避免?，F(xiàn)有體制下村醫(yī)一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，全部賠償由個人承擔。現(xiàn)在的醫(yī)療糾紛賠償動輒十萬八萬，這對村醫(yī)家庭是無法承受之重，也是很多村醫(yī)離隊的重要原因。因此，調整好鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍中的鄉(xiāng)醫(yī)、村醫(yī)、鄉(xiāng)村個體職業(yè)醫(yī)生在體制上的結構關系，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生“老有所依，老有所養(yǎng)，看病放心”也成為了穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍最基本的改革方向。（四）后勁力量補充不足，服務能力水平較低 鄉(xiāng)村衛(wèi)生所基礎設備的落后，地理位置的偏遠，福利待遇的低下，使得許多年輕的醫(yī)生覺得到鄉(xiāng)村從業(yè)無法充分實現(xiàn)自己的價值，于是鄉(xiāng)村醫(yī)生青黃不接日趨嚴重（數(shù)量、年齡）?，F(xiàn)在的鄉(xiāng)村醫(yī)生大多是上世紀的“赤腳醫(yī)生”演變而來，他們或因對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)畢生的熱愛，或因年老無法再從事他業(yè)而繼續(xù)堅守在自己的崗位。這些鄉(xiāng)村醫(yī)生缺少系統(tǒng)理論知識的教育，缺少足夠的規(guī)范化的技術培訓，缺少應對各種復雜多樣病例的臨床經(jīng)驗（醫(yī)療水平）。他們中有的往往不是擁有幾十年的臨床經(jīng)驗，而是一個經(jīng)驗用了幾十年。這就導致了他們往往無法應對一些較急、較復雜、較重病癥的病例。因此，鄉(xiāng)村醫(yī)生服務能力較低且缺少后進力量的補充成為制約鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的又一難題。二、加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的作用和意義（一）有助于醫(yī)療資源下沉，促進醫(yī)療機會的公平人人都應享有接受完善醫(yī)療服務的權利。當前我國醫(yī)療資源嚴重分配不均。一方面，基層力量不足，導致群眾稍微大一點的病都更愿意前往大城市就診。另一方面，偏遠農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源覆蓋不全面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務無法覆蓋偏遠的村子（偏遠農(nóng)村資源覆蓋不全面，是否跟基層力量不足有重疊？，要不要考慮重新構思一下[5]這兩句話）。而鄉(xiāng)村醫(yī)生是這些村鎮(zhèn)的主要醫(yī)療服務提供者，故加強隊伍建設有助于醫(yī)療資源配置合理化、上層醫(yī)療資源惠及基層，地方群眾的生命得到更好的保障，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化（這半句話是否可以刪去？）。這對于促進我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠健康發(fā)展、保障和改善民生具有重要意義。（二）增加醫(yī)學畢業(yè)生就業(yè)途徑 現(xiàn)在的醫(yī)學畢業(yè)生大多不愿意前往鄉(xiāng)村就業(yè)，因為鄉(xiāng)村醫(yī)療資源少，農(nóng)村人口少接觸的病例少，不利于個人發(fā)展。加上待遇不好（“不好”顯得有點含糊，也不夠嚴謹），使得醫(yī)學畢業(yè)生都遠離鄉(xiāng)村。許多鄉(xiāng)醫(yī)的子女在報考醫(yī)學院校后也不再愿意回到家鄉(xiāng)就職。加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質，完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的職能定位、晉升制度、薪酬待遇等，將鄉(xiāng)村醫(yī)生這一崗位建設得更具吸引力，無疑可以幫助有意愿回到家鄉(xiāng)，為家鄉(xiāng)建設出力的醫(yī)學畢業(yè)生掃清障礙，增加其就業(yè)途徑。（三）為分級診療制度的確立奠定基礎 分級診療制度是我國合理分配醫(yī)療資源的重要舉措。這一措施有利于改變我國過去無序就醫(yī)的舊機制，建立科學配置和使用醫(yī)療資源（病句？）、有序就醫(yī)的新機制。本次調研得知，大田縣各村的基礎衛(wèi)生服務均以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向鄉(xiāng)村醫(yī)生購買服務的形式實現(xiàn)，實際走在基本醫(yī)療服務最前線的是鄉(xiāng)村醫(yī)生?？梢姡l(xiāng)村醫(yī)生是分級診療制度的網(wǎng)底，是這一制度最末端的組成部分，也是最基礎的組成部分。村民能否獲得完善的基礎衛(wèi)生服務，和鄉(xiāng)村醫(yī)生的素質密切相關。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設得是否合理完備，與分級診療制度能否有效運行有著重大的聯(lián)系。三、加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的途徑與措施（解決對策應與問題相對應，增加資金投入等等都是對改善基層醫(yī)療，而非切實解決隊伍建設存在的問題）（一）加大各方資金投入，優(yōu)化基礎資源配置 為了給百姓建成家門口的放心衛(wèi)生所，就必須大量引入資金。資金來源可以是政府支持，也可以是社會資本。據(jù)了解，屏山鄉(xiāng)發(fā)展有旅游業(yè)和茶業(yè)，因此，屏山鄉(xiāng)政府可將每年這部分的財政收入劃分一塊來支持基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，包括填補一些村莊沒有衛(wèi)生室的空白，對門診室、治療室等硬件設施的升級以及彩超儀，X光機等診斷設備的添置。資金不足的部分也可申報大田縣政府支援。社會資本方面可以效仿建立希望小學的模式，召集社會愛心人士，建立希望衛(wèi)生所。[9] [8][7]（二）探索雙向轉診模式，補全基本藥品名單 百姓常道看病難，難道看病真的難嗎？其實非也。難就難在所有患者都要看最好的大夫、用最好的資源。雙向轉診模式是為了充分調動各層次醫(yī)療資源為患者服務應運而生的。[4]285鄉(xiāng)村衛(wèi)生所由于基礎設施以及服務水平的限制，只能解決一些常見問題，而將一些重癥患者轉診到上級醫(yī)院大田縣，這樣就避免了無論大病小病都往大醫(yī)院跑的擁擠局面，使得真正有需要的患者能夠及時就醫(yī)。而在大醫(yī)院接受診治后進入康復階段的患者則返回至基層醫(yī)院，騰出資源給后面的重癥患者利用。例如，生活在屏山鄉(xiāng)的農(nóng)民生病了，他的第一級診療機構應當是屏山鄉(xiāng)衛(wèi)生所或衛(wèi)生院，如果當?shù)刂委熓侄斡邢?，再視病情嚴重情況而定，由屏山鄉(xiāng)衛(wèi)生所薦往大田縣醫(yī)院和三明市醫(yī)院。同樣的，當患者在三明市醫(yī)院獲得有效診治后則可返回大田縣醫(yī)院和屏山鄉(xiāng)衛(wèi)生所進行康復治療，最后安全返回家中調養(yǎng)。所以，雙向轉診模式可以有效解決患者看病難的問題，實現(xiàn)醫(yī)療資源合理利用，更解決了鄉(xiāng)村衛(wèi)生所病源減少的問題，促進了社會公平。同時，由于藥品零差率制度實施帶來的藥品種類在鄉(xiāng)村衛(wèi)生所單一的問題，有關部門應當重視并及時補全基本藥品名單，給百姓帶去健康。（三）落實相關補償?shù)轿?，購買保險降低風險 目前大田縣全縣265個村所全部實施藥品零差率銷售，以藥養(yǎng)醫(yī)的模式被叫停，當?shù)氐泥l(xiāng)醫(yī)認為單靠行醫(yī)不能支撐家庭支出。所以，除了如今每月補貼每位村醫(yī)的100元之外，還應當把藥品差價的損失補上，且補償要落實到位，不可拖欠、挪用。同時，醫(yī)療風險是懸在鄉(xiāng)村醫(yī)生頭上的利刃，政府應當建立醫(yī)療事故責任風險分擔機制，為鄉(xiāng)村醫(yī)生購買相應保險，由政府分擔一部分醫(yī)療事故責任，減少鄉(xiāng)村醫(yī)生行醫(yī)過程中的心理壓力，激發(fā)出他們的積極性和熱情為人民服務。（四）健全培養(yǎng)培訓制度，完善政策吸引人才 改變鄉(xiāng)村醫(yī)療人才體系的封閉與停滯狀態(tài)是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的當務之急。優(yōu)化人才結構、疏通人才流動渠道，從培養(yǎng)培訓做起，也從完善各方面