【正文】 病房管理合格率≥90%。健康教育覆蓋率100%。基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。1危重癥護(hù)理合格率≥95%。1年壓瘡發(fā)生次數(shù)0（難免性壓瘡除外）。1每一百張病床一級護(hù)理缺陷發(fā)生次數(shù)小于1%1事故發(fā)生例數(shù)0。1病人對護(hù)理工作滿意率≥90%。三、質(zhì)控組織結(jié)構(gòu)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理組織實(shí)行三級質(zhì)控管理模式，即醫(yī)院護(hù)理部質(zhì)控、護(hù)士長交叉質(zhì)控和科室護(hù)理質(zhì)控三級監(jiān)管，確保護(hù)理質(zhì)量安全。（一）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會。主 任： 袁 明 副主任： 王 沁委 員： 田 姍 宛敏珍 閔慧玉 陸麗霞 張明英 林敏孫莉莉 許 敏 孫 蕊 張 金（二）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組：下設(shè)5個小組病區(qū)管理質(zhì)控小組 組 長：田 珊 副組長：孫 蕊成 員：項(xiàng)瓊莉 黃細(xì)梅檢查項(xiàng)目：病區(qū)護(hù)士管理、環(huán)境管理、物品管理、護(hù)理安全管理及績效管理。安全管理質(zhì)控小組 組 長： 宛敏珍 副組長： 張 金成 員： 雷菊芳 李芳芳檢查項(xiàng)目：人員配置、應(yīng)急預(yù)案、緊急情況下人力資源調(diào)配、搶救室/監(jiān)護(hù)室、儀器設(shè)備管理以及院感管理。危重患者護(hù)理質(zhì)控小組 組 長： 陸麗霞 副組長： 閔慧玉成 員： 王 星 劉 麗檢查項(xiàng)目：患者病情觀察、專科護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理。護(hù)理培訓(xùn)、文件書寫質(zhì)控小組 組 長：張明英 副組長：許 敏組 員：胡秀明 吳葵花檢查項(xiàng)目：科室各類學(xué)習(xí)培訓(xùn)、護(hù)士帶教管理以及護(hù)理文書書寫質(zhì)量優(yōu)質(zhì)服務(wù)質(zhì)控小組 組 長：林 敏 副組長：孫莉莉組 員：吳麗娟 葉 蕓檢查項(xiàng)目：護(hù)士溝通、服務(wù)態(tài)度、患者健康教育、隱私保護(hù)、特色服務(wù)及患者滿意度調(diào)查。（三）科室質(zhì)量質(zhì)控小組由護(hù)士長、主管護(hù)師或業(yè)務(wù)骨干等組成。四、各級質(zhì)控職責(zé)（一）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會職責(zé)在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，結(jié)合我院實(shí)際，制訂和修改護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量控制組織，確立質(zhì)量控制方法，堅(jiān)持護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。不斷完善臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，建立科學(xué)、有效的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系。定期對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，嚴(yán)格掌握質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，正確評價(jià)護(hù)理工作，認(rèn)真總結(jié)并量化檢查結(jié)果，對存在的問題進(jìn)行分析研究，提出針對性的改進(jìn)措施并督促落實(shí)。對臨床護(hù)理設(shè)施及設(shè)備的更新提出建議。對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析、討論、鑒定，提交處理意見。定期向醫(yī)院提交全程護(hù)理質(zhì)量考核結(jié)果。（二）護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組職責(zé)在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下開展工作。根據(jù)相應(yīng)的的護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院所有科室進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的檢查和監(jiān)控，并督促落實(shí)整改到位。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，對所在小組的考核標(biāo)準(zhǔn)定期進(jìn)行修訂和完善。每月將檢查結(jié)果上報(bào)至護(hù)理部。（三）科室質(zhì)量質(zhì)控小組職責(zé)按照全院《護(hù)理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)方案》結(jié)合科室實(shí)際，制訂相應(yīng)的操作性強(qiáng)的科內(nèi)質(zhì)控方案。定期組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，強(qiáng)化質(zhì)量意識和安全意識。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理工作程序。按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核評分辦法，定期對本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考評一次，并做好記錄，對存在問題的及時(shí)進(jìn)行整改，同時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)，評價(jià)改進(jìn)情況。每月召開小組會議，總結(jié)一個月質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問題及發(fā)生問題的原因和整改措施是否有效，對改進(jìn)情況進(jìn)行評價(jià)。每月向護(hù)理部報(bào)告本科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)辦法護(hù)理部將定期檢查與不定期檢查相結(jié)合，堅(jiān)持每周深入病房督查各病區(qū)的護(hù)理工作落實(shí)情況，特別是重危病人的護(hù)理工作落實(shí)情況，對發(fā)現(xiàn)的各類隱患及時(shí)糾正，處理，并有針對性地提出有效、可行的防范措施。每周進(jìn)行單項(xiàng)重點(diǎn)質(zhì)量檢查，每月組織一次全面質(zhì)量檢查，對存在的問題進(jìn)行登記，提出整改措施，限期整改，并隨時(shí)下科室督查落實(shí)整改情況。各科室質(zhì)控員根據(jù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每周1—2次對分管的護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行自查、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并與護(hù)士長聯(lián)系，分析原因，提出改進(jìn)意見。各科護(hù)士長根據(jù)《護(hù)士長手冊》上的工作要求，每日有重點(diǎn)地檢查，有目的地跟班檢查，把好醫(yī)囑關(guān)、查對關(guān)、交接關(guān)、特殊檢查診療關(guān)、基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理關(guān)、護(hù)理記錄關(guān)、健康教育實(shí)施關(guān)，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行登記，及時(shí)反饋當(dāng)事人立即整改。護(hù)理部每月在護(hù)士長會上匯報(bào)、講評當(dāng)月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以供借鑒，對共性問題制訂可行的改進(jìn)措施。護(hù)理部每月將日常督查以及月檢查結(jié)果進(jìn)行分析匯總，量化評分，報(bào)送醫(yī)院質(zhì)控科予以獎懲。各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)見附件。護(hù) 理 部 2012年01月06日第三篇：護(hù)理質(zhì)控方案護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制方案2013年護(hù)理質(zhì)量管理工作將以二甲醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)為目標(biāo)，繼續(xù)將質(zhì)量端口前移，規(guī)范護(hù)理行為，提升護(hù)士素質(zhì)，以患者安全為抓手。根據(jù)2012年護(hù)理管理委員會下設(shè)的護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會及各專業(yè)小組的工作，緊緊圍繞等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，將各小組的工作進(jìn)行整合。實(shí)施三級管理、三級控制的質(zhì)量督導(dǎo)，以達(dá)到護(hù)理質(zhì)量的全面提升及持續(xù)改進(jìn)。（一）護(hù)理質(zhì)量與安全管理、?？谱o(hù)理管理整合成立護(hù)理質(zhì)量與安全管理、專科護(hù)理管理10個小組：1）護(hù)士長目標(biāo)管理組；2）新生兒組、產(chǎn)房、血透、滿意度測評組； 3）病區(qū)管理與安全管理質(zhì)量組、消毒隔離質(zhì)量組、骨科組；4）特一級、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量組、健康教育組5）重癥管理組；6）護(hù)理文書組；7）藥品管理組；8）護(hù)士在職培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量管理組；9）手供醫(yī)技護(hù)理質(zhì)量管理組、職業(yè)安全、護(hù)士維權(quán)組各小組在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)質(zhì)量小組及?？菩〗M的工作職責(zé)及工作計(jì)劃開展工作。護(hù)理部將等級醫(yī)院評審的條款和各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整合，并對全院護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。各質(zhì)控小組對本組護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行全面抽查，每季完成全院全項(xiàng)檢查。采取各小組組長負(fù)責(zé)制，并負(fù)責(zé)督導(dǎo)資料的匯總。護(hù)理部組織各小組對檢查結(jié)果進(jìn)行討論分析，制定改進(jìn)方案，幫助科室進(jìn)行整改。由護(hù)理部按照質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合賦分。為提高全院護(hù)士長的執(zhí)行力，督導(dǎo)各科護(hù)士長認(rèn)真落實(shí)護(hù)士長目標(biāo)管理，護(hù)理部成員每人分管幾個科室，每半年輪換一次。將分管科室督查重點(diǎn)傾向于護(hù)士長工作目標(biāo)的落實(shí)，手把手的帶教所分管科室護(hù)士長的各項(xiàng)工作，按照護(hù)士長目標(biāo)管理督查表進(jìn)行檢查及賦分，達(dá)到提升護(hù)士長執(zhí)行力及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。做好環(huán)節(jié)質(zhì)控，護(hù)理部成員對所分管科室重點(diǎn)督導(dǎo)以下工作內(nèi)容：1）參加科室早交班，并抽查中班交接班。標(biāo)準(zhǔn)按護(hù)理部床頭交接班督查表落實(shí)。2）對所分管科室2012年總結(jié)、2013年計(jì)劃重點(diǎn)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，要求總結(jié)要與計(jì)劃相符，2013年計(jì)劃中要重點(diǎn)體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施及整體護(hù)理工作模式，與護(hù)理部計(jì)劃一致。