【正文】 者；（5）剖胸手術(shù)。胸部損傷急診開(kāi)胸探查的手術(shù)指證：（1）胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血；（2）心臟大血管損傷；（3）嚴(yán)重肺裂傷或氣管支氣管損傷；（4）食管破裂；（5）胸肌損傷；（6）胸壁大塊缺損；（7）胸內(nèi)存留較大的異物。：根據(jù)臨床診斷確定插管的部位，氣胸引流一般在前胸壁鎖中線第2肋間隙，血胸在腋中線與腋后線間第6或第7肋間隙。取半臥位，消毒后在胸壁全層作局部浸潤(rùn)麻醉，切開(kāi)皮膚，鈍性分離肌層，經(jīng)肋骨上緣置入帶側(cè)孔的胸腔引流管。三種氣胸比較：（1）鑒別點(diǎn)：閉合性/開(kāi)放性/張力性；（2）氣體來(lái)源：經(jīng)肺漏氣/經(jīng)胸壁、肺/經(jīng)支氣管、肺；（3）破口狀態(tài)：肺塌瘺閉漏氣停止/瘺口持續(xù)開(kāi)放、氣體自由交通/破口形成活瓣、漏氣只進(jìn)不出；（4）胸內(nèi)壓力：負(fù)壓減弱/負(fù)壓消失/負(fù)壓逆轉(zhuǎn)為正壓；（5）肺部塌陷：部分塌陷/完全萎縮/完全壓閉；（6）繼發(fā)?。浩鞴倨?縱膈擺動(dòng)、殘氣對(duì)流/心肺受壓、心跳驟停；（7）癥狀特點(diǎn)：輕度或無(wú)/呼吸困難、吸吮音/憋氣胸脹、皮下氣腫；（8）處理要點(diǎn)：胸穿抽氣/堵抽引流、清創(chuàng)修補(bǔ)/緊急減壓、引流、手術(shù)。：（1）持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定。（2）閉式胸腔引流量每小時(shí)超過(guò)200ml，持續(xù)3小時(shí)；（3）血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容進(jìn)行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相接近。：（1）有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)（2）抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無(wú)感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染（3）胸腔積血無(wú)感染時(shí)紅細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)比例應(yīng)與周圍血相似，即500：1，感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加，比例達(dá)100：1（4）積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌，而體格檢查和放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血胸持續(xù)存在的證據(jù)，應(yīng)考慮凝固性血胸。：（1）穿透性胸傷重癥休克者（2）穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心肌壓塞。：（1）肺部化膿感染，特別是靠近胸膜的病變，直接擴(kuò)散到胸膜腔。因支氣管肺炎常為雙肺分布，故可發(fā)生雙側(cè)膿胸；（2）胸部開(kāi)放傷、肺損傷、氣管及食管傷（3）鄰近感染灶擴(kuò)散，如縱膈感染、膈下膿腫、化膿性心包炎等（4）敗血癥或膿毒血癥病人，細(xì)菌經(jīng)血循環(huán)到達(dá)胸膜腔（5）胸腔手術(shù)污染，術(shù)后發(fā)生血胸感染、支氣管胸膜瘺、食管吻合口瘺等（6）其它，如自發(fā)性氣胸閉式引流或反復(fù)穿刺，縱膈畸胎瘤激發(fā)感染、破裂等。、破裂等。：（1）控制感染（2）積極排盡胸膜腔積膿（3）盡快促使肺膨脹及支持治療 12慢性膿腫的治療原則：（1）改善營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力（2）去除造成慢性膿腫的病因，清除感染，閉合膿腔（3）盡可能保存和恢復(fù)肺功能 。(1)急診膿胸就診過(guò)遲，未及時(shí)治療，逐漸進(jìn)入慢性期（2）急性膿胸處理不當(dāng)，如引流太遲，引流管拔出過(guò)早，引流管過(guò)細(xì)，引流位置不當(dāng)或插入太深，致排膿不暢（3）膿腔內(nèi)有異物存留，如彈片、死骨、棉球、引流管殘端等（4）合并支氣管或食管瘺而未及時(shí)處理，或胸膜腔毗鄰的慢性感染病灶，反復(fù)傳入感染致膿腔不能閉合（5）有特殊病原菌存在，如結(jié)核菌、放線菌等。1肺癌診斷方法：（1）X線、CT：①、中央型肺癌：a肺門(mén)類圓形陰影，邊緣毛糙，分葉；b單側(cè)性肺門(mén)腫塊；c肺不張或阻塞性肺炎并存，形成“S”型的典型征象；f間接征象：肺不張，阻塞性肺氣腫。②、周圍型肺癌：早期：局限性小斑片狀陰影：腫塊增大呈圓形或類圓形，邊緣呈分葉狀，有切跡或毛刺，癌性空洞。（2）痰細(xì)胞學(xué)檢查，準(zhǔn)確率為85%以上；（3）支氣管檢查，對(duì)中央型肺癌診斷的陽(yáng)性率較高；（4）縱膈鏡檢查，可直接觀察氣管前隆凸下以及兩側(cè)支氣管區(qū)淋巴結(jié)情況；（5）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）；（6）經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查，對(duì)周圍型肺癌陽(yáng)性率較高；（7）轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查；（8）胸水檢查；（9）剖胸檢查；（10）MRI；（11）放射性核素掃描。：（1）壓迫或侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹（2）壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，引起聲帶麻痹、聲音嘶?。?）壓迫上腔靜脈，引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高（4）侵犯胸膜，可引起胸膜腔積液，往往為血性、大量積液，可以引起氣促；有時(shí)腫瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)性劇烈胸痛（5）腫瘤侵入縱膈，壓迫食管，可以引起吞咽困難（6）上葉頂肺癌，也稱Pancoast腫瘤可以侵入縱膈和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第一肋骨、鎖骨下動(dòng)脈和靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸肩痛、上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合癥（Honer綜合征）：（1）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如腦、骨、肝等器官轉(zhuǎn)移（2）心、肺、肝、腎功能不全，全身情況差的病人（3）廣泛肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)法清除者（4）嚴(yán)重侵犯周圍器官及組織，估計(jì)切除困難者（5）胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如鎖骨上淋巴結(jié)（N3）轉(zhuǎn)移等，是否行肺切除，應(yīng)慎重考慮 17食管三個(gè)狹窄、四個(gè)分段：狹窄：咽部：食管與左支氣管交叉處；膈肌食管裂孔處四段：從食管入口至胸骨切跡為頸段；胸骨切跡至氣管分叉為上胸段；氣管分叉至賁門(mén)入口等分為二，分別為中胸段和下胸段。1食管癌病理形成分型：（1）髓質(zhì)型：管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)張，使癌瘤的上下端邊緣呈坡?tīng)盥∑?。多累及食管周徑的全部或絕大部分。切面呈灰白色，為均質(zhì)致密的實(shí)體腫塊。（2）蕈傘型：瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣凸起，隆起的邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平。（3）瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍的大小和外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕。（4）縮窄型（即硬化型）：瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)梗阻。1食管癌吞鋇X線表現(xiàn)： 早期可見(jiàn)：（1）食管粘膜皺襞紊亂，粗糙或有中斷現(xiàn)象（2）小的充盈缺損（3）局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷（4）小龕影。中晚期：有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。有時(shí)狹窄上方口腔側(cè)食管有不同程度的擴(kuò)張。：早期：0期——病變長(zhǎng)度 不定，病變范圍 限于粘膜層，轉(zhuǎn)移情況 無(wú)I期——病變長(zhǎng)度III期——病變長(zhǎng)度5，侵及肌層全層或有外侵，有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移晚期：IV期——病變長(zhǎng)度5，有明顯外侵，有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有其他器官轉(zhuǎn)移 ： ①食管壁內(nèi)擴(kuò)散：食管粘膜及粘膜下層有豐富的淋巴管相互交通，癌細(xì)胞可沿淋巴管向上下擴(kuò)散。②直接擴(kuò)散：腫瘤直接向四周擴(kuò)散，穿透肌層及外膜，侵及鄰近組織和器官。③淋巴轉(zhuǎn)移：是食管癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑。上端食管癌轉(zhuǎn)移至鎖骨上及淋巴結(jié)，中下段則多轉(zhuǎn)移至器官旁，賁門(mén)及胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。但各段均可向上端或下端轉(zhuǎn)移。④血運(yùn)轉(zhuǎn)移：較少見(jiàn)，主要向肺，肝，腎，肋骨，脊柱等轉(zhuǎn)移。：全身情況良好，各主要臟器功能能耐受手術(shù)；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；局部病變估計(jì)有可能切除,無(wú)頑固胸背疼痛；無(wú)聲嘶及刺激性咳嗽。2縱膈臨床解剖分區(qū)：縱膈是位于兩側(cè)胸膜腔之間的組織結(jié)構(gòu)與器