icu院內(nèi)感染-文庫吧
2024-10-08 19:09 本頁面
【正文】 。局部醫(yī)院感染爆發(fā)事件回放醫(yī)院感染暴發(fā)第十四 頁 ，共五十九 頁 。醫(yī)院感染爆發(fā) 是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中短時(shí)間內(nèi)發(fā)生 3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。第十五 頁 ，共五十九 頁 。醫(yī)院感染爆發(fā)事件舉例醫(yī)院感染爆發(fā)事件舉例1991年年 11月，某醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒沙門氏菌爆發(fā)流行，月，某醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒沙門氏菌爆發(fā)流行， 55人發(fā)病，人發(fā)病， 23名死亡；名死亡；1992年年 9月，某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌爆發(fā)，月，某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌爆發(fā)， 26人感染，人感染， 10名死亡；名死亡；1993年年 3月，某市醫(yī)院月，某市醫(yī)院 14名新生兒柯薩奇名新生兒柯薩奇 B型病毒感染，型病毒感染， 10名死亡名死亡 。1998年，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生年，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生 166名住院病人手術(shù)切口的龜型分支桿菌感染名住院病人手術(shù)切口的龜型分支桿菌感染 。2024年，某醫(yī)院兒科心臟手術(shù)后年，某醫(yī)院兒科心臟手術(shù)后 18例肺炎克雷伯氏桿菌血液感染。例肺炎克雷伯氏桿菌血液感染。近期，某婦幼保健院發(fā)生近期，某婦幼保健院發(fā)生 20多名新生兒沙門氏菌感染。多名新生兒沙門氏菌感染。2024年，年， SARS第十六 頁 ，共五十九 頁 。? 2024年西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院嚴(yán)重醫(yī)院感染事件， 9名新生兒感染， 8名死亡? 2024年山西太原公交公司醫(yī)院 47名血液透析患者中 20名感染丙肝? 2024年 4月天津薊縣婦幼保健院發(fā)生 6名新生兒感染，其中 5名新生兒死亡的事件第十七 頁 ，共五十九 頁 。2024上海手術(shù)室醫(yī)院感染爆發(fā)流行事例 某醫(yī)院兒科心臟術(shù)后 18例肺炎克雷白桿菌血液感染 某醫(yī)院心臟手術(shù)后鮑曼不動(dòng)桿菌血液感染爆發(fā) 檢測結(jié)果： 15個(gè)無菌手術(shù)包有 10個(gè)包檢出致病菌大腸埃希菌第十八 頁 ，共五十九 頁 。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科從 2024年 8月 28日到 9月 16日期間共收治新生兒患者 94名，其中有 9名新生兒從 9月 3日開始發(fā)病，到 9月 15日先后死亡 8例。經(jīng)衛(wèi)生部和陜西省聯(lián)合專家組調(diào)查一致認(rèn)為， 8名早產(chǎn)新生兒死亡系院內(nèi)感染所致。這是一起嚴(yán)重的院內(nèi)感染事故。 給予西安交大一附院院長馬愛群、副院長呂毅撤職處分。免去醫(yī)務(wù)部、 護(hù)理部、新生兒科主任、 護(hù)士長的職務(wù)。 事件直接經(jīng)濟(jì)損失估算 3000萬！ 第十九 頁 ，共五十九 頁 。天津市薊縣婦幼保健院 5名新生兒死亡事件2024年 3月 18日、 19日，北京市兒童醫(yī)院陸續(xù)接收了天津市薊縣婦幼保健院轉(zhuǎn)來的 6名重癥患兒， 3月 22日 5名患兒死亡。據(jù)專家組調(diào)查，天津市薊縣婦幼保健院的新生兒暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。該院新生兒吸氧所用的濕化瓶沒有更換，消毒液濃度也不合格。該院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)。該院新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，不能保證病人平安。 院長、副院長、醫(yī)務(wù)科主任、新生兒科主任、新生兒科護(hù)士長被撤銷職務(wù)。死者家屬分別獲賠 18萬 醫(yī)院感染爆發(fā)第二十 頁 ，共五十九 頁 。諸多的事件告訴我們N醫(yī)院感染與醫(yī)院的每個(gè)部門都是相關(guān)的N醫(yī)療器械的清洗、消毒等根底工作不容無視N醫(yī)院感染控制是醫(yī)療平安的重要組成局部N醫(yī)院感染控制工作看似不掙錢，但可以省大錢！第二十一 頁 ，共五十九 頁 。海恩法那么? 海恩法那么指出：每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有 29次輕微事故和 300起未遂先兆以及1000起事故隱患。? 海恩法那么強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。事故背后有征兆，征兆背后有苗頭。第二十二 頁 ，共五十九 頁 。醫(yī)院院內(nèi)感染的危害? 增加病人痛苦? 增加醫(yī)療費(fèi)用? 影響醫(yī)院效率? 影響醫(yī)院聲譽(yù)第二十三 頁
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