【正文】 前討論記錄。上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書寫產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤情況的記錄。c)入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時(shí)：先按經(jīng)陰道分娩者書寫相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按a)、b)二種形式之一書寫。對行引產(chǎn)者：按一般住院病歷格式及內(nèi)容書寫。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同意書、出院記錄等。剖宮產(chǎn)術(shù)，除外以下情況，均要求書寫術(shù)前討論：社會(huì)因素?zé)o其他疾病或并發(fā)癥者；指征明確無其他疾病或并發(fā)癥者，如：a)頭盆不稱骨盆明顯狹窄或異常；b)軟產(chǎn)道異常較嚴(yán)重的陰道瘢痕狹窄，陰道縱隔；c)胎兒異常持續(xù)性頦橫（后）位、高直后位、肩先露、前不均傾位、橫位（產(chǎn)程停滯）、雙胎（第一胎為肩先露、臀先露，聯(lián)體雙胎孕周＞26周）及巨大胎兒（體重≥4250g）、臀位（體重大于3500g、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露、瘢痕子宮及有其他并發(fā)癥和合并癥）、。剖宮產(chǎn)的指征：（《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第2版，曹澤毅主編，第983頁）一、難產(chǎn)頭盆不稱骨盆明顯狹窄或異常，足月妊娠時(shí)行選擇性剖宮產(chǎn)，指征明確，容易做出決定，但這種情況目前較少，多見的是相對性頭盆不稱。軟產(chǎn)道異常較嚴(yán)重的陰道瘢痕狹窄，會(huì)陰切開估計(jì)足月胎兒不能通過者，陰道縱隔阻礙胎先露通過者行剖宮產(chǎn)為好。胎兒異常包括臀位、橫位、異常頭位（高直位、額位、顏面后位）、部分雙胎及巨大胎兒。臍帶脫垂但胎兒存活。胎兒窘迫胎盤功能不良，羊水過少剖宮產(chǎn)史等。二、妊娠并發(fā)癥如重度先兆子癇或子癇、前置胎盤、胎盤早剝等。三、妊娠合并癥如子宮肌瘤、卵巢腫瘤、內(nèi)外科疾病，如心臟?。ㄐ墓δ?4級(jí)）、糖尿病合并巨大胎兒等。術(shù)前討論記錄書寫要求及格式，詳見《山東省病歷書寫基本規(guī)范2010》7778頁第三篇：病歷書寫病歷書寫規(guī)范要求一、病歷書寫一般要求：病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑)書寫，字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應(yīng)用中文；診斷應(yīng)按照疾病名稱填寫。簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號(hào)。日期和時(shí)間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、病歷號(hào)及日期。癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級(jí)醫(yī)院的病理報(bào)告、診斷證明及相關(guān)資料。二、門診病歷書寫要求：要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址，主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。病歷副頁及各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。根據(jù)病情給病人開診斷證明書，要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書?；颊咝枳≡簳r(shí)，由醫(yī)師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)院患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)院病歷摘要。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診等內(nèi)容。對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷書寫要求：住院病歷由住院醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫，在主治醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。對新入院患者必須書寫住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。住院病歷應(yīng)盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。住院病歷必須由主治醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。五、入院記錄書寫要求：入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡明扼要。入院記錄由住院醫(yī)師書寫，應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。對既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充?；颊咴俅稳朐汉?，醫(yī)師應(yīng)將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。再次入院病歷和記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和記錄。七、病歷中其他記錄的書寫要求：病程記錄：首次病程記錄應(yīng)包括癥狀、體征，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重?；颊哂^察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級(jí)醫(yī)師對病情的分析及診療意見、醫(yī)技科室檢查結(jié)果、特殊治療的效果及反應(yīng)、重要醫(yī)囑的更改及理由、會(huì)診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每12天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危患者或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。決定轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)院記錄，由組長審查簽字。出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情變化及治療經(jīng)過、效果，出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)生書寫，并同時(shí)抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間及原因，經(jīng)治醫(yī)師書寫，組長審查簽字。八、患者轉(zhuǎn)院、出院、死亡，值班護(hù)士按規(guī)定排列順序整理病歷，在病房存檔。住院期間病案排列：出院后病案排列：體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(封面)醫(yī)囑單(逆序)出院記錄單(順序)住院病歷(順序)入院記錄(順序)入院記錄(順序)住院病歷(順序)病程記錄(順序)病程記錄(順序)會(huì)診記錄(逆序)會(huì)診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單化驗(yàn)粘貼單化驗(yàn)粘貼單(逆序)X線檢查記錄特殊檢查單X出院記錄單住院病案首頁(封面)門診病歷護(hù)理病歷(順序)護(hù)理病歷(順序)線檢查記錄 特殊檢查單(順序)醫(yī)囑單(順序)體溫單(順序)門診病歷第四篇：病歷書寫格式病歷書寫格式入院記錄；姓名:出生地:；性別:常住地址:；年齡:單位:；民族:入院時(shí)間:年月日時(shí)；婚況:病史采集時(shí)間:年月日時(shí)；職業(yè):病史陳述者:；發(fā)病節(jié)氣可靠程度：主訴:有一個(gè)以上的主要癥狀應(yīng)按；:包括起病時(shí)的環(huán)境及具體時(shí)間,發(fā)病急；:包括主要癥狀的部位,性質(zhì),持續(xù)時(shí)間；:包括起病后病情呈持續(xù)性還是；:包括伴隨癥狀入 院 記 錄姓名: 出生地: 性別: 常住地址: 年齡: 單位: 民族: 入院時(shí)間: 年 月 日 時(shí)婚況: 病史采集時(shí)間: 年 月 日 時(shí)職業(yè): 病史陳述者: 發(fā)病節(jié)氣 可靠程度： 主訴::根據(jù)主訴分析,疾病發(fā)生,發(fā)展及診療