【正文】 案及醫(yī)囑執(zhí)行情況 ； d） 檢查醫(yī)護人員“三基”水平 ； e） 查詢患者療效感受和意見。 問 ： 結(jié)合病例 ， 科主任與下級醫(yī)師進行雙向提問、答辯和解答。 “三問 ， 三答”標準要求 ： a） 針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問 ， 住院醫(yī)師答辯； b） 針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進行提問答辯； c） 科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示 ， 進行解答。 講 ： 科主任結(jié)合具體病例進行比較系統(tǒng)的學術(shù)講解或質(zhì)量講評 ， 達到“三講要求” ： a） 結(jié)合病例進行循證分析 （ 即該病例或該病種有 關(guān)的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、治療的科學依據(jù)分析 ） ； b） 結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學進展 ； c） 結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量 ； 以及可能存在的風險及不安全因素 ， 進行質(zhì)量講評。 解 ： a） 科主任解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題； b） 作出醫(yī)療決 6 策或會診決定； c） 解決欠妥的診療計劃問題 ； 糾正不當?shù)尼t(yī)療措施。 主治醫(yī)師 （ 經(jīng)治醫(yī)師組組長 ） 查房 ， 按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行 （ 見 ） 。 住院醫(yī)師查房 ， 執(zhí)行“檢”、“察”、“ 問”、“聽”、“記”程序 （ 見 ） 。 6 檢測與評價 科主任查房水平是三級醫(yī)師查房的整體水平的標志，因此應(yīng)對科主任查房進行檢測與評價。 采用 ABCD檢測法 ， 由各科自行檢測規(guī)范化查房水平。檢測內(nèi)容包括 ： a） 堅持查房頻次與考勤 ； b） 病歷和質(zhì)量檢查 ； c） “問”、“講”水平 ； d） 必要時 ，可增加英語查房水平檢測。 檢測標準 ： 檢查水平 ： A～五項全能檢查達標。 B～有一項檢查缺少或不充分。 C～缺少兩項檢查或不充分。 D～有三項或三項以上未檢查或不充分。 “問”、“講”水平 ： A～雙向問答和“三講要求”全面到位。 B～六項要求中有一項缺少或不充分。 C～有 2～ 3項缺少或不充分。 D～ 4項或 4項以上缺少或不充分。 堅持查房頻次和考勤 ： A～按頻次要求準時全勤查房 ； B～達到頻次要求 ，但有缺勤或不準時的情況 ； C～在“大查房周期內(nèi)” ， 月平均少一次科主任查房 ；D～科主任查房或主治醫(yī)師查房每周期月平均少法和檢測標準 ， 對該科進行院級檢測 （ 由參加大查房的全體人員共同檢測 ） 。 按檢測表評分 臨床科查房水平檢測表 科室名稱 ： 檢測日期 ： 年 月 日 檢測項目 單項分值 A～權(quán)值 = B～權(quán)值 = C～權(quán)值 = D～權(quán)值 = 得分 （ 1）檢查水平 35 （ 2）問與講水平 30 （ 3）查房頻次和考勤 35 （ 4）英語查房水平 （ 選項 ） 加分 周期總評 ： 各科每輪到一次大查房為一個總評周期?？傇u計分公式如下 ： 某科周期總評分數(shù) =（ A 4+B）247。 5 式中 ： A～大查房檢測得分 ； B～本科日常常規(guī)查房自評平 均分數(shù)。 7 記錄 7 每次和主任查房的內(nèi)容和醫(yī)囑由住院醫(yī)師及時寫在病程記錄之中。 醫(yī)務(wù)處印發(fā)科主任查房登記表 ， 每次記錄交醫(yī)務(wù)處備案。 三、 等 級護理制度 目的：等級護理是根據(jù)病情輕重緩急，規(guī)定臨床護理要求。在護理工作中達到明確重點，分清主次，合理安排人力，使護理工作有條不紊的進行，有利于提高護理質(zhì)量。醫(yī)生根據(jù)患者病情決定護理等級以醫(yī)囑形式下達。 1 等級護理標準 特別護理（一級病危） :適用于病情危重，隨時需要搶救的患者；各種復雜的大手術(shù)或新開展的手術(shù)，如臟器移植、各種嚴重外傷、大 面積燒傷等。 一級護理：適用于病重、病危、各種大手術(shù)后及需要臥床休息、生活不能自理者；各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰竭；癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌癥等患者，以及早產(chǎn)嬰。 二級護理：適用于病重期急性癥狀消失、大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引、臥石膏床等生活不能自理者；年老體弱或慢性病不宜過多活動者；一般手術(shù)后或輕型先兆子癇者等。 三級護理：適用于輕癥、一般慢性病、手術(shù)前準備階段的患者、正常孕婦等；各種疾病術(shù)后恢復期或即將出院的患者；可以下床活動，生活可以自理者。 2 等級護理內(nèi)容 特別護理（一級病危）： 安排專人 24小時護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。 制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫特別護理記錄。 備好急救所需藥物和用物。 做好基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保患者安全。 一級護理： 每 15～ 30 分鐘巡視患者一次，觀察病情及生命體征變化。 制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫護理記錄。 做好基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥 ，滿足患者身心需要。 二級護理： 每 1～ 2小時巡視患者一次，觀察病情。 按護理常規(guī)護理，給予必要的生活和心理協(xié)助，滿足患者身心需要。 三級護理： 8 每日巡視患者 2次，觀察病情。 按護理常規(guī)護理。 給予衛(wèi)生保健指導，督促患者遵守院規(guī)，滿足患者身心需要。 3 護理等級標識 根據(jù)護理等級做出相應(yīng)標記：“一級護理病?！闭咭约t色表示；“一級護理”者以綠色表示；“二級護理”者以黃色表示；“三級護理”者不做標記。 四、 術(shù)前討論制度 1. 術(shù)前 討論是防止疏忽、差錯，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準備基本完成時進行，也是對術(shù)前準備工作的最后一次檢查。 2. 凡大、中型手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進行術(shù)前討論。急診手術(shù)時間不允許進行術(shù)前討論，中型手術(shù)由主治醫(yī)師以上確定手術(shù)方案，大型手術(shù)由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術(shù)方案。 3. 中型手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。大型較復雜疑難和新開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士及有 關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導參加討論。 4. 術(shù)前討論應(yīng)取得麻醉醫(yī)師會診意見或邀請麻醉醫(yī)師參加。 5. 術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進行。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前做好各項準備工作，負責在討論中匯報病情，提供有關(guān)資料，做好討論記錄和登記。參加人員應(yīng)對手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議，充分進行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。 五、 疑難、危重病例討論制度 1. 疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī) 療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。 2. 凡入院 2 周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。 3. 討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長主持，本科（組） 9 醫(yī)師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。進修、實習的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng) 參加討論會。 4. 討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師應(yīng)詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結(jié)，并確定進一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。 六、 死亡病例討論制度 1. 為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗，提高搶救成功率，降低臨床死亡率制定本制度。 2. 死亡病例均應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進行討論，尸檢病例待病理報告后一周內(nèi)完成，特殊死亡病例根 據(jù)實際情況及時討論。 3. 討論由科主任或醫(yī)療組長主持，必要時由醫(yī)療行政部門組織，科室或醫(yī)療組全體醫(yī)師、護士長和責任護士及相關(guān)人員參加。 4. 討論中由經(jīng)管醫(yī)師匯報病情、診療與搶救經(jīng)過及死因診斷，本組上級醫(yī)師和參加搶救的其他醫(yī)師予以補充。參加討論人員應(yīng)本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。 七、 危重病人搶救工作制度 1. 為及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率制定本制度。 2. 搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師資格或以上人員主持。接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員 病情危重應(yīng)立即進行搶救，同時將情況報告上級醫(yī)師。各級醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕急救處置。 3. 搶救過程中需請他科會診或者協(xié)助搶救，應(yīng)及時邀請相關(guān)科室參加，緊急情況可以口頭或者電話通知。 4. 各科室接到搶救急會診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在 10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診，應(yīng)由總住院醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達現(xiàn)場參加搶救，同時將情況向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時到達現(xiàn)場，指導搶救工作。 5. 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制 度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 10 6. 因緊急搶救實施口頭醫(yī)囑，護士必須復述一遍，確定無誤后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時補開醫(yī)囑。 7. 搶救過程應(yīng)由責任醫(yī)師及時、詳實、準確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)補記。 8. 對于不宜搬動的急危重病員應(yīng)就地進行搶救，待病情穩(wěn)定后再護送至相應(yīng)病房進一步處理，對立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 9. 遇重大搶救、突發(fā)公共事件應(yīng)按照相關(guān)預案的規(guī)定及時報告，組織搶救 。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時應(yīng)向有關(guān)部門報告。 10. 各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，整理補充，班班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。 11. 科主任、護士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，不斷提高危重病人搶救水平。 八、 醫(yī)療會診管理 制度 關(guān)于加強會診管理的規(guī)定 （院發(fā)文） 在醫(yī)療活動中，會診是解決疑難病癥診斷、治療的一個重要手段。通過會診能夠集思廣益，充分發(fā)揮技術(shù)民主，將較新的醫(yī)療診療技術(shù)應(yīng)用于臨床，及時對患者做出確切的診斷及制定有效的治 療方案，促進醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平。 2020年 2月 18日經(jīng)院長辦公會討論通過，特對我院的會診管理工作，作如下規(guī)定： 1 會診總要求： 申請會診科室應(yīng)嚴格掌握會診指征，會診目的明確。為保證會診質(zhì)量，由專人負責，會診前做好各種相關(guān)資料的收集、整理。 被申請科室或個人無正當理由，不得推諉。根據(jù)需會診患者病情，指派相應(yīng)的醫(yī)師準時參加會診。 一般的疑難病例會診，由副主任醫(yī)師職稱以上主持；遇重大、疑難病例會診，由醫(yī)政科或院領(lǐng)導組織有關(guān)會診活動。 請科住院 會診或涉及 3個科室以下的會診，由申請科室自行聯(lián)系； 3個科室以上會診，上報醫(yī)政科負責協(xié)調(diào)安排。 會診時，由經(jīng)治醫(yī)師負責詳細介紹病歷。與會人員仔細診查患者，圍繞會 11 診目的，認真、全面討論；經(jīng)治醫(yī)師綜合分析會診意見后，上一級醫(yī)師或科主任制定出診療方案。 2 會診形式： 科內(nèi)會診 對本科室內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學有意義的病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時詳細、完整地做好會診記錄 。 科間會診 門診會診 根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，由患者掛號，持門診病歷，直接前往該科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細記錄在門診病歷上；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。 病房會診 申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查結(jié)果、初步診斷、會診目的與要求，且將上述情況認真填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會診科室。被邀請科室按申請科室的要求，由科住院在本科內(nèi)或在申請科室，于接到要請 24小時內(nèi)完成會診。遇 疑難或病情復雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快提出具體意見。 急診會診 對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師通過電話或書面形式，提出緊急會診申請。會診醫(yī)師應(yīng)在接到邀請 20分鐘內(nèi)到達申請科室。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。 院內(nèi)會診 疑難病例需多科會診者，由科主任提出，報醫(yī)政科備案并組織。一般應(yīng)提前24小時將病情摘要、會診目的及邀請科室報醫(yī)政科。經(jīng)醫(yī)政科協(xié)調(diào)確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。會診由申請科室的正高級主任主持，醫(yī)政科派人參加。經(jīng) 治醫(yī)師報告病歷，重大會診向有關(guān)院領(lǐng)導報告。經(jīng)治醫(yī)師負責會診