【正文】 … .1 二、 查房制度 ………………………………………………………………………… .1 （一）臨床科室查房制度 ……………………………………………………… ..1 （二）三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范 ……………………………………………………… ..3 三、 等級(jí)護(hù)理制度 …………………………………………………………………… .7 四、 術(shù)前討論制度 …………………………………………………………………… .8 五、 疑難病例討論制度 ……………………………………………………………… .8 六、 死亡病例討論制度 ……………………………………………………………… .9 七、危重患者搶救制度 ……………………………………………………………… .9 八、會(huì)診制度 ………………………………………………………… ..………… .… .10 九、查對(duì)制度 ………………………………………………………………… .…… .12 （一） 臨床查對(duì)制度 ………………………………………………………… .12 （ 二） 輸血查對(duì)制度 ………………………………………………………… .13 （三） 手術(shù)查對(duì)制度 ………………………………………………………… .13 （四） 發(fā)藥查對(duì)制度 ………………………………………………………… .14 （五） 醫(yī)技檢查查對(duì)制度 …………………………………………………… .14 （六） 供應(yīng)室查對(duì)制度 ………………………………………………… ...… ..15 十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 ……………… ……………………………… ..15 （一）病歷書寫基本要求 …………………………………………………… ..15 （二） 病案形成過(guò)程中各級(jí)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任 ………………………………… ...16 十一、交接班制度 ………………………………………………………………… ..17 （一） 醫(yī)師值班、交接班制度 ……………………………………………… ..17 （二） 護(hù)理值班、交接班制度 ……………………………… .……………… ..18 十二、 新 技術(shù)準(zhǔn)入制度 ……………………………………… ...…………………… .19 十三、臨床用血管理制度 ………… ………………………………………………… 20 十四、手術(shù)分級(jí)管理制度 …………………………………………………………… 22 （一）手術(shù)科室手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定 …………………………… .………… .… ..22 （二）手術(shù)科室手術(shù)分類 ……………………………………………………… 24 1 一、 首診負(fù)責(zé)制 為提高危重患者的救治水平，充分發(fā)揮我院的綜合優(yōu)勢(shì)，確保醫(yī)療安全，制定門急診、住院患者的首診負(fù)責(zé)制。 1 門診患者首診負(fù)責(zé)制 對(duì)非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師均不得拒診。對(duì)邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)該患者的診療工作，必要時(shí)，可請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。 2 急診患者首診負(fù)責(zé)制 一般急診病人，參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診室護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。在接診醫(yī)師到來(lái)后，詳細(xì)向其介紹病情及搶救措施后方可離開。 如遇復(fù)雜病例，需兩科或更 多科室協(xié)同搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)行必要的搶救，并通知醫(yī)政科或總值班人員，以便立即調(diào)集各相關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員。 3 住院患者首診負(fù)責(zé)制 患者住院期間病情突然發(fā)生變化，如涉及其他專業(yè)的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師前來(lái)會(huì)診，共同商討下一步的救治工作，并及時(shí)將患者轉(zhuǎn)入相關(guān)科室?；颊卟∏闃O危重或有其他情況，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)政 科。查房要求是 ： 各級(jí)醫(yī)師查房必須按時(shí)進(jìn)行 ， 查房時(shí)要嚴(yán)肅、認(rèn)真、全面、細(xì)致 ， 詳細(xì)檢查患者癥狀和體征 ， 重視患者主訴及思想活動(dòng) ， 對(duì)患者熱情親切 ， 注意保護(hù)性醫(yī) 2 療措施，要與患者家屬及時(shí)溝通病情，使其充分了解患者病情程度，充分理解對(duì)患者 所進(jìn)行的每項(xiàng)檢查和治療。查房中要自上而下嚴(yán)格要求。 查房時(shí)要站好位置，不得有串位現(xiàn)象。 科主任、主任醫(yī)師每周查房 1～ 2次 ， 主治醫(yī)師每日查房一次 ， 住院醫(yī)師對(duì)自己所管患者每日 至少查房二次。 查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師應(yīng)將手機(jī)、 Bp機(jī)置于靜音狀態(tài)。 主治醫(yī)師查房：要 求對(duì)主管病區(qū)患者進(jìn)行系統(tǒng)查房 ， 尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病入 ， 進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論 ； 聽取下級(jí)醫(yī)師及護(hù)士的意見 ， 傾聽患者的陳述 ： 檢查病歷糾正其中錯(cuò)誤并給予評(píng)分 ； 了解患者病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見 ； 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果 ； 決定出院、轉(zhuǎn)院、會(huì)診等問(wèn)題。 住院醫(yī)師查房：要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者 ， 同時(shí)巡視一般患者 ； 檢查化驗(yàn)報(bào)告單 ， 分析檢查結(jié)果 ， 提出進(jìn)一步檢查治療意見 ； 檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí) 行情況 ； 給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開次晨特殊檢查或手術(shù)醫(yī)囑 ； 檢查患者飲食情況 ， 征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活方面的意見 ； 同患者本人或家屬進(jìn)行術(shù)前談話 ； 指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨時(shí)實(shí)習(xí)。 3 教學(xué)查房：根據(jù)臨床教學(xué)計(jì)劃定期組織。 由教學(xué)秘書記錄。科主任及科護(hù)士長(zhǎng)要系統(tǒng)匯報(bào)本科情況。 三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范化 ， 是有效實(shí)施《住院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程實(shí)現(xiàn)控制程序》的中心環(huán)節(jié)。 三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范化 ， 是提高醫(yī)療技術(shù)水平 ， 加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師培訓(xùn)和進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要措施。 實(shí)施科主任規(guī)范化查房 ， 是充分發(fā)揮科主任學(xué)術(shù)帶頭人作用及本科首席管理者職能的基本途徑。 科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限 對(duì)重點(diǎn)病例進(jìn)行檢查 ， 解決疑難技術(shù)問(wèn)題 ， 作出重要的醫(yī)療決策 ； 必要時(shí)組織指導(dǎo)危重患者搶救及疑難患者會(huì)診。 傳授醫(yī)學(xué)新知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。 督促檢查醫(yī)、護(hù)、技質(zhì)量接口 ， 按照《住院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程實(shí)現(xiàn)控制程序》 ， 協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員之間、本科與檢驗(yàn)、放射等醫(yī)技科室之間、以及臨床與藥劑科之間的業(yè)務(wù)協(xié)作和質(zhì)量接口。 主治醫(yī)師 （ 經(jīng)治醫(yī)師組組長(zhǎng) ） 查房的職責(zé)權(quán)限 4 對(duì)本組患者進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診 ， 解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題 ，并作出相應(yīng)的醫(yī)療決策 ， 參加本組危重患者搶救和會(huì)診。 加強(qiáng)本組醫(yī)療服務(wù)過(guò)程監(jiān)視、測(cè)量、醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。 通過(guò)查房加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，履行“醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求評(píng)審”職責(zé)。 實(shí)施各項(xiàng)過(guò)程控制程序?qū)ψ≡横t(yī)師規(guī)定的工作要求，查房后及時(shí)書寫病程記錄，書寫或更改醫(yī)囑 ， 并執(zhí)行或指導(dǎo)護(hù)理人員正確執(zhí)行醫(yī)囑。 通過(guò)查房巡診 ， 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)住院患者病情變化 ， 及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告、請(qǐng)示 ， 以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。 3 要求 實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房的整體職能 醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。 逐級(jí)檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。 患者溝通：履行“醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則”管理職能。 住院醫(yī)師技術(shù) 考核職能。科主任查房分為日常常規(guī)查房和示范性大查房。 參加人員 ： 主任示范性大查房參加人員 ： a） 科住院醫(yī)師 ； b） 各經(jīng)治醫(yī)師組組長(zhǎng) （ 主 5 任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師 ）； c） 有關(guān)住院醫(yī)師 ； d） 護(hù)士長(zhǎng)或主班護(hù)師。 科主任 的常規(guī)查房 ， 應(yīng)有科住院醫(yī)師和所查病例的經(jīng)治醫(yī)師及住院醫(yī)師參加。杜絕任何粗枝大葉 ， 草率從事和走過(guò)場(chǎng)現(xiàn)象。 規(guī)定時(shí)間查房 ， 不準(zhǔn)遲到、早退。 參加查房人員 ， 禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。 5 程序和標(biāo)準(zhǔn) 主任醫(yī)師查房應(yīng)按照“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”程序進(jìn)行 ，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求 ： 背 ： 住院醫(yī)師離開病歷陳述“人院志”、“病程記錄”、“擬診意見 （ 印象 ） ”和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者感受和意見及體征觀察情況。 查 ： 主任醫(yī)師進(jìn)行五項(xiàng)檢查 ： a） 檢查患者癥狀、體征 ， 并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告 ； b） 檢查病歷質(zhì)量 ； c） 檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況 ； d） 檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平 ； e） 查詢患者療效感受和意見。 “三問(wèn) ， 三答”標(biāo)準(zhǔn)要求 ： a） 針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由科主任提問(wèn) ， 住院醫(yī)師答辯； b） 針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)答辯； c） 科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示 ， 進(jìn)行解答。 解 ： a） 科主任解決下級(jí)醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問(wèn)題； b） 作出醫(yī)療決 6 策或會(huì)診決定； c） 解決欠妥的診療計(jì)劃問(wèn)題 ； 糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。 住院醫(yī)師查房 ， 執(zhí)行“檢”、“察”、“ 問(wèn)”、“聽”、“記”程序 （ 見 ） 。 采用 ABCD檢測(cè)法 ， 由各科自行檢測(cè)規(guī)范化查房水平。 檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn) ： 檢查水平 ： A～五項(xiàng)全能檢查達(dá)標(biāo)。 C～缺少兩項(xiàng)檢查或不充分。 “問(wèn)”、“講”水平 ： A～雙向問(wèn)答和“三講要求”全面到位。 C～有 2～ 3項(xiàng)缺少或不充分。 堅(jiān)持查房頻次和考勤 ： A～按頻次要求準(zhǔn)時(shí)全勤查房 ； B～達(dá)到頻次要求 ，但有缺勤或不準(zhǔn)時(shí)的情況 ； C～在“大查房周期內(nèi)” ， 月平均少一次科主任查房 ；D～科主任查房或主治醫(yī)師查房每周期月平均少法和檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn) ， 對(duì)該科進(jìn)行院級(jí)檢測(cè) （ 由參加大查房的全體人員共同檢測(cè) ） 。總評(píng)計(jì)分公式如下 ： 某科周期總評(píng)分?jǐn)?shù) =（ A 4+B）247。 7 記錄 7 每次和主任查房的內(nèi)容和醫(yī)囑由住院醫(yī)師及時(shí)寫在病程記錄之中。 三、 等 級(jí)護(hù)理制度 目的：等級(jí)護(hù)理是根據(jù)病情輕重緩急，規(guī)定臨床護(hù)理要求。醫(yī)生根據(jù)患者病情決定護(hù)理等級(jí)以醫(yī)囑形式下達(dá)。 一級(jí)護(hù)理：適用于病重、病危、各種大手術(shù)后及需要臥床休息、生活不能自理者；各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰竭；癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌癥等患者，以及早產(chǎn)嬰。 三級(jí)護(hù)理：適用于輕癥、一般慢性病、手術(shù)前準(zhǔn)備階段的患者、正常孕婦等；各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的患者；可以下床活動(dòng)，生活可以自理者。 制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫特別護(hù)理記錄。 做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。 制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫護(hù)理記錄。 二級(jí)護(hù)理： 每 1～ 2小時(shí)巡視患者一次，觀察病情。 三級(jí)護(hù)理： 8 每日巡視患者 2次，觀察病情。 給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促患者遵守院規(guī)，滿足患者身心需要。 四、 術(shù)前討論制度 1. 術(shù)前 討論是防止疏忽、差錯(cuò)，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。 2. 凡大、中型手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。 3. 中型手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。 5. 術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進(jìn)行。參加人員應(yīng)對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對(duì)性意見和建議，充分進(jìn)行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。 2. 凡入院 2 周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng) 參加討論會(huì)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。 2. 死亡病例均應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，尸檢病例待病理報(bào)告后一周內(nèi)完成，特殊死亡病例根 據(jù)實(shí)際情況及時(shí)討論。 4. 討論中由經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)病情、診療與搶救經(jīng)過(guò)及死因診斷，本組上級(jí)醫(yī)師和參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。 2. 搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師資格或以上人員主持。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕急救處置。 4. 各科室接到搶救急會(huì)診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在 10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無(wú)法及時(shí)會(huì)診，應(yīng)由總住院醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救，同時(shí)將情況向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶救工作。 10 6. 因緊急搶救實(shí)施口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，確定無(wú)誤后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。 8. 對(duì)于不宜搬動(dòng)的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)病房進(jìn)一步處理，對(duì)立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時(shí)應(yīng)向有關(guān)部門報(bào)告。 11. 科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。通過(guò)會(huì)診能夠集思廣益，充分發(fā)揮技術(shù)民主，將較新的醫(yī)療診療技術(shù)應(yīng)用于臨床，及時(shí)對(duì)患者做出確切的診斷及制定有效的治 療方案，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平。為保證會(huì)診質(zhì)量，由專人負(fù)責(zé)，會(huì)診前做好各種相關(guān)資料的收集、整理。根據(jù)需會(huì)診患者病情，指派相應(yīng)的醫(yī)師準(zhǔn)時(shí)參加會(huì)診。 請(qǐng)科住院 會(huì)診或涉及 3個(gè)科室以下的會(huì)診，由申請(qǐng)科室自行聯(lián)系； 3個(gè)科室以上會(huì)診，上報(bào)醫(yī)政科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)安排。與會(huì)人員仔細(xì)診查患者，圍繞會(huì) 11 診目的，認(rèn)真、全面討論；經(jīng)治醫(yī)師綜合分析會(huì)診意見后，上一級(jí)