二甲培訓(xùn)-病案質(zhì)量-李林文-文庫吧
2025-02-03 20:21 本頁面
【正文】 、體格檢查、專科檢查、初步診斷缺項(xiàng)或有重大缺陷。 入院記錄 缺首次病程記錄或未在患者入院 8小時內(nèi)完成，或缺診斷依據(jù)的具體內(nèi)容。 首次病程記錄及上級 師查房記錄 Company Logo 單項(xiàng)否決 無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院 48小時內(nèi)完成。 首程及上級醫(yī)師查房記錄 有創(chuàng)操作記錄非操作者簽名或無有創(chuàng)操作病程記錄。 日常病程記錄 病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)（三級及以上手術(shù)）無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論。 手術(shù)相關(guān)病程記錄 無手術(shù)（介入）記錄或未在 24小時內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字。 手術(shù)相關(guān)病程記錄 Company Logo 單項(xiàng)否決 缺手術(shù)安全核查記錄。 手術(shù)相關(guān)病程記錄 缺重大手術(shù)審批單或科主任簽名。 手術(shù)相關(guān) 病程記錄 對確診困難或療效不確切的病例或危重病例未進(jìn)行討論。 知情同意書及病例討論 1缺出院（死亡）記錄或缺死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內(nèi)完成。 知情同意書及病例討論 Company Logo 單項(xiàng)否決 1缺知情同意書或知情同意書中缺患方簽名或患方簽字者未被授權(quán)。 知情同意書及病例討論 1缺對診斷及治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單。 醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及病案首頁 1首頁主要信息未填寫。 醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單 及病案首頁 Company Logo 單項(xiàng)否決 1無麻醉記錄。（麻醉） 1缺手術(shù)清點(diǎn)記錄。（護(hù)理） 1缺病危（病重）患者護(hù)理記錄。（護(hù)理） Company Logo 甲、乙、丙級病歷判定標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn) 1 存在單項(xiàng)否決項(xiàng)的屬 乙級 病歷。 1處單項(xiàng)否決扣 10分 2 三個單項(xiàng)否決以及未按時完成入院記錄屬丙級 病歷。 3 ≥90 分為 甲級病歷； 7589分為 乙級 病歷；75分為 丙級病歷。 標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn) Company Logo 病歷中存在的常見問題 Company Logo 一、書寫基本要求 病歷 內(nèi)容矛盾 /不合邏輯 。 如： 主訴為“左側(cè)肢體無力 3小時”，查體則為“左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肢體肌力 2級”。入院記錄 /首次病程記錄時間與入院時間完全一致， 如： :00 修改 不規(guī)范。應(yīng)在錯誤處劃雙橫線，簽名并注明修改時間。 語句不通順，醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范。 如： 肝 Ca；心肺（ ）； NS（ ）；精神可，飲食可，肌張力可。 Company Logo 一、書寫基本要求 標(biāo)點(diǎn)錯誤 ，造成斷句；無需標(biāo)點(diǎn)而錄入標(biāo)點(diǎn)。 如： 初步診斷名稱后加入“?！被颉?；”。 錯別字、重復(fù)字。 如： “與” — “ 于”；“患者患者”。 錄入錯誤 ， 重復(fù)拷貝錯誤 ， 一錯到底 。 如： 入 院錄中“血常規(guī)”錄入錯誤，之后的首程、日常 病程、出院記錄中均出現(xiàn)相同的拷貝錯誤。 日期、住院號、知情同意書有 涂改 。 病歷 排序 混亂。 Company Logo 二、入院記錄 一般項(xiàng)目 缺項(xiàng)或填寫不規(guī)范。 如： 職業(yè)、病史陳述者未填；出生地僅填寫至“山東省”；離婚病人婚姻填寫為“已婚”（應(yīng)填為“離
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