【正文】 班），當(dāng)日計劃屠宰加工肉雞 ，當(dāng)日在車間現(xiàn)場人數(shù) 395人（其中一車間 113人，二車間 192人，掛雞臺 20人，冷庫 70人）。 ? 6時 10分左右，部分員工發(fā)現(xiàn)一車間女更衣室及附近區(qū)域上部有煙、火，主廠房外面也有人發(fā)現(xiàn)主廠房南側(cè)中間部位上層窗戶最先冒出黑色濃煙。部分較早發(fā)現(xiàn)火情人員進行了初期撲救，但火勢未得到有效控制?；饎葜饾u在吊頂內(nèi)由南向北蔓延，同時向下蔓延到整個附屬區(qū)，并由附屬區(qū)向北面的主車間、速凍車間和冷庫方向蔓延。燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致主廠房西北部的 1號冷庫和 1號螺旋速凍機的液氨輸送和氨氣回收管線發(fā)生物理爆炸，致使該區(qū)域上方屋頂卷開，大量氨氣泄漏，介入了燃燒，火勢蔓延至主廠房的其余區(qū)域。 22 ? 事故中，制冷機房內(nèi)的 1號臥式低壓循環(huán)桶內(nèi)液氨泄漏，其余 3臺高壓貯氨器、 9臺臥式低壓循環(huán)桶及液氨輸送和氨氣回收管線內(nèi)尚存儲液氨 30噸。在國家安全生產(chǎn)應(yīng)急救援指揮中心有關(guān)負責(zé)同志及專家的指導(dǎo)下，歷經(jīng) 8天晝夜處置， 30噸液氨全部導(dǎo)出并運送至安全地點。 23 事故原因和性質(zhì) ? （ 一）直接原因。 ? 寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當(dāng)火勢蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。 24 ? 造成火勢迅速蔓延的主要原因： ? 一是主廠房內(nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性）。 ? 二是一車間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車間用聚苯乙烯夾芯板分隔。 ? 三是吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢蔓延。 ? 四是當(dāng)火勢蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。 25 造成重大人員傷亡的主要原因 ： ? 一是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。 ? 二是主廠房內(nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災(zāi)發(fā)生時人員無法及時逃生。 ? 三是主廠房內(nèi)沒有報警裝置，部分人員對火災(zāi)知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒有來得及通知二車間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時機。 ? 四是寶源豐公司未對員工進行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識和能力。 26 間接原因 ? 。 ? （ 1）企業(yè)出資人即法定代表人根本沒有以人為本、安全第一的意識，嚴重違反黨的安全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律法規(guī)，重生產(chǎn)、重產(chǎn)值、重利益，要錢不要安全，為了企業(yè)和自己的利益而無視員工生命。 ? （ 2）企業(yè)廠房建設(shè)過程中，為了達到少花錢的目的，未按照原設(shè)計施工，違規(guī)將保溫材料由不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導(dǎo)致起火后火勢迅速蔓延，產(chǎn)生大量有毒氣體，造成大量人員傷亡。 27 ? （ 3）企業(yè)從未組織開展過安全宣傳教育，從未對員工進行安全知識培訓(xùn)，企業(yè)管理人員、從業(yè)人員缺乏消防安全常識和撲救初期火災(zāi)的能力；雖然制定了事故應(yīng)急預(yù)案，但從未組織開展過應(yīng)急演練；違規(guī)將南部主通道西側(cè)的安全出口和二車間西側(cè)外墻設(shè)置的直通室外的安全出口鎖閉，使火災(zāi)發(fā)生后大量人員無法逃生。 ? （ 4）企業(yè)沒有建立健全、更沒有落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，雖然制定了一些內(nèi)部管理制度、安全操作規(guī)程，主要是為了應(yīng)付檢查和檔案建設(shè)需要，沒有公布、執(zhí)行和落實；總經(jīng)理、廠長、車間班組長不知道有規(guī)章制度，更談不上執(zhí)行；管理人員招聘后僅在會議上宣布，沒有文件任命，日常管理屬于隨機安排；投產(chǎn)以來沒有組織開展過全廠性的安全檢查。 28 ? （ 5）未逐級明確安全管理責(zé)任，沒有逐級簽訂包括消防在內(nèi)的安全責(zé)任書，企業(yè)法定代表人、總經(jīng)理、綜合辦公室主任及車間、班組負責(zé)人都不知道自己的安全職責(zé)和責(zé)任。 ? （ 6）企業(yè)違規(guī)安裝布設(shè)電氣設(shè)備及線路，主廠房內(nèi)電纜明敷，二車間的電線未使用橋架、槽盒，也未穿安全防護管，埋下重大事故隱患。 ? （ 7）未按照有關(guān)規(guī)定對重大危險源進行監(jiān)控，未對存在的重大隱患進行排查整改消除。尤其是 2023年發(fā)生多起火災(zāi)事故后，沒有認真吸取教訓(xùn)，加強消防安全工作和徹底整改存在的事故隱患。 29 對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議 ? （一）因在事故中死亡、免予追究責(zé)任人員。 ? ，寶源豐公司工廠廠長，工廠生產(chǎn)管理負責(zé)人。 ? ，寶源豐公司工廠動力部主任，工廠生產(chǎn)車間電氣管理負責(zé)人。 ? 根據(jù)調(diào)查事實和有關(guān)法律規(guī)章， ? 對長春市公安消防支隊凈月 消防大隊長 呂彥東， ? 德惠市公安消防大隊 防火參謀 高偉， ? 德惠市米沙子鎮(zhèn)黨委副書記、 鎮(zhèn)長 劉真祥， ? 寶源豐 公司董事長 賈玉山， ? 寶源豐 公司總經(jīng)理 張玉申等 ? １９人移送司法機關(guān) 處理。 30 ? (二 )根據(jù)調(diào)查事實和有關(guān)法律規(guī)章， ? 對長春市公安消防支隊凈月 消防大隊長 呂彥東， ? 德惠市公安消防大隊 防火參謀 高偉， ? 德惠市米沙子鎮(zhèn)黨委副書記、 鎮(zhèn)長 劉真祥， ? 寶源豐 公司董事長 賈玉山， ? 寶源豐 公司總經(jīng)理 張玉申等 ? １９人移送司法機關(guān) 處理。 31 二、上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司發(fā)生液氨泄漏事故 ? 8月 31日 10時 50分左右，位于上海市寶山區(qū)豐翔路1258號的上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司發(fā)生液氨泄漏事故。截至 14時，事故已造成 15人死亡， 8人重傷， 17人輕傷。 資料顯示，坐落于上海西側(cè)外環(huán)線附近一個工業(yè)園內(nèi)的上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司， ? 是集水產(chǎn)進出口貿(mào)易、物流、 ? 收購、加工、冷藏、銷售為 ? 一體的綜合性大型企業(yè)。 32 事故發(fā)生的直接原因是 ? ： 作業(yè)人員采用熱氨融霜方式，導(dǎo)致發(fā)生液錘現(xiàn)象，壓力瞬間升高，致使存有嚴重焊接缺陷的單凍機回氣集管管帽 脫落，造成氨泄漏。 (利用制冷系統(tǒng)的熱氨氣進行融霜，其熱能分布均勻，融霜時間短，融霜更徹底，比其它融霜方式更節(jié)省能源；進入庫內(nèi)的熱量少，利用系統(tǒng)廢熱沒有其它附加能耗 .) ? 熱融霜風(fēng)機 管帽 33 ? 管理原因是 ： 上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司違規(guī)設(shè)計、施工和生產(chǎn)，主體建筑竣工驗收后擅自改變功能布局，水融霜設(shè)備缺失，相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，崗位安全培訓(xùn)缺失、特種作業(yè)人員未取證上崗等。 ? 寶山區(qū)政府、寶山城市工業(yè)園區(qū)管委會、區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局、區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)規(guī)土局以及區(qū)公安消防支隊履職不力。 34 事故處理 ? 對上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司法定代表人翁文斌、安全經(jīng)理繆柏強、技術(shù)工程師孫晉快等 5人移送司法機關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。 ? 寶山城市工業(yè)園區(qū)規(guī)土所所長助理袁興虎降級處分，寶山區(qū)規(guī)土局副局長王忠民記過處分，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局特種設(shè)備安全監(jiān)察科科長段海東降級處分，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局局長孫曉峰記過處分、副局長陳岸記大過處分，寶山區(qū)安全監(jiān)管局局長周健德警告處分、副局長趙建華記過處分， 35 ? 寶山區(qū)公安消防支隊副支隊長葉永飛記大過處分，寶山城市工業(yè)園區(qū)黨工委副書記徐正康黨內(nèi)嚴重警告處分，寶山城市工業(yè)園區(qū)黨工委副書記、管委會主任徐林彬撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分，寶山城市工業(yè)園區(qū)黨工委書記、管委會副主任顧英黨內(nèi)嚴重警告處分，寶山區(qū)副區(qū)長秦文波記大過處分。 36 五 、 液氨爆炸事故的原因分析 ? 液氨充裝過量，遇到高溫，引起液氨容器或管道爆炸。根據(jù)《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)程》規(guī)定，氨充裝數(shù)應(yīng)不大于 ㎏ /L。如 10L的罐體，充裝量不得超過 ㎏，若超過 ，屬超量充裝。即使充裝當(dāng)時不是滿量，也是過量，當(dāng)溫度升到 19℃ 時，即從過量變?yōu)闈M量，繼續(xù)升溫到25℃ 時，瓶內(nèi)產(chǎn)生的壓力超過了破壞應(yīng)力而使瓶體爆炸。 ? 液氨泄漏后與空氣混合成為氨、空氣的混合氣體，此混合氣體中的含氨量到爆炸上下限 ～ ﹪ ，遇到電焊、氣割、氣焊、電器線路短路等產(chǎn)生的明火、高熱能，在密閉空間內(nèi)引起爆炸。 37 ? 因違章操作而可能造成的事故 ? （ 1）壓力超高引起主機爆炸。如壓縮機安全裝置（安全閥、壓力繼電器、 假蓋等）失靈，未啟動冷凝水泵、風(fēng)機或未開排氣閥等違章操作，壓縮機安全裝置（安全閥、壓力繼電器等）失靈，超壓引起爆炸。 ? （ 2）違章焊接壓力容器或壓力管道，焊接強度不夠，不能承受應(yīng)有的破壞應(yīng)力，產(chǎn)生爆炸。如封頭與桶體的焊接沒有按技術(shù)規(guī)定，即沒有采用開坡口焊，而是平焊，焊接強度不夠，不能承受應(yīng)有的破壞應(yīng)力，成為首先產(chǎn)生爆炸的薄弱環(huán)節(jié)。 38 六、涉氨企業(yè)存在的主要問題 ? 目前全國涉氨制冷企業(yè)有 3萬余家，近年來液氨泄漏事故多發(fā)，特別是上海翁牌冷藏實業(yè)公司發(fā)生的“ ”重大氨泄漏事故，暴露出一些涉氨制冷企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，安全基礎(chǔ)薄弱， ? 規(guī)章制度不健全，液氨使用 ? 管理不規(guī)范及監(jiān)督檢查 ? 不到位等突出問題。 39 六、涉氨企業(yè)存在的主要問題 （ 一）設(shè)計施工不規(guī)范 ； 、施工單位無資質(zhì)； 。 40 ? （二）設(shè)備設(shè)施不完善 ? 安全間距不足 氨直接蒸發(fā)制冷 41 （二）設(shè)備設(shè)施不完善 無事故排風(fēng)機及噴淋裝置 無風(fēng)向標、避雷裝置 泄壓管高度不夠 42 ? （二）設(shè)備設(shè)施不完善 ? 設(shè)備陳舊落后 儲罐腐蝕嚴重 電機破損 43 （三） 基礎(chǔ)管理不牢固 ； ，存在“三違”現(xiàn)象； ； ； 。 44 （四）安全監(jiān)管不到位 、監(jiān)管缺位； 、能力不足； ； 。 45 （五）工程技術(shù)上存在的問題 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 七、國家安監(jiān)總局對涉氨制冷企業(yè)的整改要求 ? (一 )安全管理 ? 安全管理組織及安全責(zé)任制 ? 安全管理組織及安全管理人員