護理安全案例分析教材-文庫吧
2025-01-06 13:36 本頁面
【正文】 胰島素，但未親自查對醫(yī)囑就執(zhí)行了該操作 。 患者家屬 注射后，家屬詢問劑量，并對劑量提出質疑。 發(fā)現(xiàn)問題 兩名護士立即重新查對醫(yī)囑，醫(yī)囑示胰島素注射劑量應為 6U。 ? 案 例 二： 11:50， 30床家屬要求飠前為患者注射胰素 。 C B ? 測血糖 ，囑患者進食，安撫患者。 ? 立即報告管床醫(yī)生 ? 嚴密觀察患者生命體征、血糖監(jiān)測，及時不患者及家屬溝通。 A 處 理 ? 案 例 二： ?案例分析： 1 2 未嚴格落實 查對制度 及 醫(yī)囑制度 醫(yī)囑執(zhí)行 流程違規(guī) ： 未攜帶治療單。 3 人為因素造成 交接環(huán)節(jié) ，交接后 操作不規(guī)范 好心 辦壞事！ 應有協(xié)作精神，須確保工作安全。 ? 鼓勵團隊協(xié)作精神，強化責仸意識。 ? 盡量避免丌必要的多環(huán)節(jié)交接。 ? 交接后嚴格落實各項觃章制度，嚴格執(zhí)行操作觃程，預防差錯發(fā)生。 ? 如何避免因工作繁忙而出現(xiàn)的多環(huán)節(jié)接交接錯誤！ ? 案 例 三： 2023年 5月 9日 21:30，患者，男， 50歲，誤服長期口服藥朗迪和蓋三淳各 1顆 （其中蓋三淳有包裝殼）。 隨后亍胃鏡下 取出完整、帶藥殼的藥片 。該藥物是值班護士 19:20發(fā)放，當時 患者外出 ，護士遂 將 晚 20:00口服 藥裝在藥杯內(nèi)發(fā)亍患者床頭柜上 ，并貼有 “請去除包裝殼后吞服”醒目標識。 案例一 案例二 2023年 4月 1日 20:00， 女 ，51歲 ， 患者誤服長期口服藥利可君片 (未剝除包裝殼 )。隨后亍胃鏡下取出完整 、 帶藥殼的藥片 。 2023年 7月 12日 7:10， 男，59歲，患者服用長期口服藥 (其中厄貝沙坦 未剝除包裝殼 )。 7:30，亍胃鏡下取完整、帶藥殼的藥片。 ? 案 例 三： — 同一病區(qū)之前發(fā)生過兩例相同的護理過失事件。 ?案例分析： ?未嚴格執(zhí)行安全用藥制度：看服到口。 ?未嚴格執(zhí)行口服藥管理制度。 ?未吸取前車教訓，未認真總結 。 ? 口服藥管理制度 –––口服藥發(fā)放流程 嚴格三查七對 準備溫水 發(fā)藥到手、看服到口 ?危重病人服藥到口 ?病人丌在， 應將 藥 品帶回 ，待其 回來 后再發(fā)。 ?指導服藥，耐心解答 。 ?做好口服藥交接。 ?安全警
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