【正文】 酸鋁纖維氈）。 建安公司現(xiàn)場工作人員未辦理 《 受限空間安全作業(yè)證 》 ，違 章進入爐內作業(yè)。 焦化廠做為檢修施工主體責任單位對以上三個方面缺乏監(jiān)督、 缺乏管理。 事故直接原因 現(xiàn)場管理混亂。山焦焦化集團公司未明確部門或專人具體負責檢修管理，焦化廠、德力信公司、建安公司三個單位同一地點作業(yè) ，各自為陣、職責不明，導致現(xiàn)場管理混亂。 方案措施不細。氨硫系統(tǒng)大修方案施工單位（部門）分工不明確、任務目標不明確，現(xiàn)場安全措施不明確。氨硫系統(tǒng)檢修分段進行，每道工序沒有嚴格的交接、驗收制度。施工任務書審核把關不嚴，代簽名審核現(xiàn)象較多。 培訓教育缺失。干部轉崗未進行針對性的培訓，職工作業(yè)前不進行施工方案、安全措施的培訓。 防護意識滯后。爐內作業(yè)未按規(guī)定配備、佩帶防護設施，未按規(guī)定檢測氣體。日常防護教育培訓工作開展不力。 干部作風不實。焦化集團各級干部對 “ 三必須、四熟悉、帶班值班、走動管理、包片管理 ” 等制度落實不到位，考核不嚴格。從檢修開始到事故發(fā)生期間只有個別干部到現(xiàn)場進行了檢查。酸氣管道盲板脫落、施工程序不符、沒辦理作業(yè)證等情況沒有被發(fā)現(xiàn)和查處； 安全監(jiān)督不力。焦化集團各級安全監(jiān)督部門安全責任履行不嚴肅、隱患排查不認真、全程監(jiān)管不到。焦化一回收車間、建安公司、德力信公司施工時現(xiàn)場安全監(jiān)護缺失。 事故間接原因 認真貫徹落實 《 關于開展 “ 查隱患、堵漏洞、抓落實 ” 安全反思活動的通知 》 （山西焦煤發(fā) 〔 2023〕 675號）文件精神。 加強各類檢修管理 （ 1）嚴格檢修項目審批管理。 （ 2）加強檢修作業(yè)票證管理。 （ 3）加強檢修現(xiàn)場安全管理。 （ 4）加強檢修過程安全監(jiān)管。 （ 5）加強委外檢修隊伍管理。 強化安全動態(tài)檢查，開展安全專項整治。 提升干部職工素質， 切實轉變干部作風。 防范措施 案例九：清理熄焦回水渠被燙傷事故 2023年 6月 29日，五麟煤焦煉焦車間發(fā)生一起熄焦回水渠燙傷事故。該起事故是一起責任事故，事故造成一名員工輕微燙傷。 事故直接原因 檢修期間啟動熄焦泵開關 檢修前停電確認不到位，未做好停電監(jiān)護工作 車間檢修期間未執(zhí)行停電掛牌制度。 事故間接原因 檢修時嚴格執(zhí)行停電掛牌制度。 熱力和危險化學品介質的管道檢修時，在動力開關處設專人監(jiān)護。 加強教育培訓和交接班管理，開展安全確認。 檢修前明確相應的應急處置措施，明確作業(yè)人員緊急避險路線。 防范措施 案例十：皮帶絞傷手臂事故 2023年 8月 18日，五麟煤焦儲煤篩焦車間焦皮帶操作工在清理機尾滾筒上的焦粉時，手被轉動的機尾滾筒絞入，導致皮肉撕裂、手筋拉斷一根。 事故直接原因 操作工在保持焦五皮帶運行的情況下，未使用其它清理工具，俯身用手清理機尾滾筒上的焦粉。 安全自保意識差，違章在皮帶運轉中清理皮帶滾筒清理； 職工安全教育培訓效果差，職工安全意識淡薄； 現(xiàn)場管理不力。 事故間接原因 嚴禁在運行過程中進行檢修維護、清理衛(wèi)生等作業(yè)。 結合崗位危險因素開展安全教育培訓，并在基層日常培訓中深入剖析，提高職工安全意識和安全作業(yè)能力。 加強職工日常操作管理和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)違章和不安全作業(yè)行為及時予以糾正，使職工養(yǎng)成良好的安全行為習慣。 防范措施 案例十一：煤氣鼓風機油泵停軸瓦燒毀事故 2023年 3月 18日，五麟煤焦冷鼓工段發(fā)生一起煤氣鼓風機油泵停軸瓦燒毀事故。經查，此次事故造成 900KW鼓風機連軸器軸瓦及增速器徹底損壞、鼓風機軸損傷，更換和維修造成的直接經濟損失約 16萬余元。 事故直接原因 更換冷鼓工段 DCS系統(tǒng)，在倒線的過程中，儀表工拖動油泵控制電纜時，誤使油泵控制回路的控制線和屏蔽線短接，導致油泵控制回路保險熔斷、控制回路失電、油泵停止工作；化產車間冷鼓工段操作工巡檢不到位，風機在缺油的情況下運行近 40分鐘 。 制定的施工方案不完善 在倒線過程中儀表車間對電腦畫面長時間不正常的數據沒有 發(fā)現(xiàn)、處理、匯報。 工作人員未查看油泵油壓等數據，安全意識淡薄。 事故間接原因 主要部位聯(lián)鎖、相關設備及監(jiān)控儀表必須保持完好。 加強巡檢、杜絕偷停和聯(lián)鎖失控現(xiàn)象。 各聯(lián)鎖設備在檢修和故障情況聯(lián)鎖摘除時，必須有相應的人工監(jiān)督確認措施。 各單位組織對本單位有關聯(lián)鎖的機械和電氣設備、儀表進行一次 100%覆蓋的大檢查、大排查，不完好的聯(lián)鎖盡快組織修復。 防范措施 案例十二：膠桶爆炸著火事故 2023年 4月 26日， 五麟煤焦機電維修車間操作工在機修廠房內粘貼溜槽鑄石板，所用的呋喃膠泥膠桶發(fā)生爆炸，致使一名操作工后頭部受傷部分窗房玻璃被炸爛， 1米電源線被燒毀。 操作工在滾動膠桶時，使得揮發(fā)物質散發(fā)，與裝膠前殘留空氣混合形成爆炸性氣體，同時操作工在密閉容器上動火。 違章作業(yè)。 安全意識淡薄、安全知識不足，車間再教育培訓不夠。 事故直接原因 事故間接原因 嚴格執(zhí)行焊工作業(yè)安全規(guī)定，嚴禁在未解除密閉狀態(tài)的容器上從事動火作業(yè)。 存放易燃易爆介質的容器，在移動時宜用平板車、叉車等運輸工具，不得采用滾動方式移動，避免易燃氣體介質加快擴散速度、損壞容器或產生火星引發(fā)著火爆炸。 加強作業(yè)人員的安全培訓教育力度，提高安全意識和作業(yè)技能。 深入開展作業(yè)前的危險因素辨識，采取針對性措施。 防范措施 案例十三：泄壓檢修硫酸泵灼傷事故 2023年 6月 9日， 五麟煤焦化產車間在搶修罐區(qū)硫酸 B泵過程中，維修工被機封處噴出的濃硫酸所灼傷。 維修工在未確認硫酸泵是否泄壓的情況下開始作業(yè)；維修工檢查硫酸泵作業(yè)時，既未提前穿防酸服、也未佩戴防酸手套和防護面罩等勞動防護用品。 車間、工段班組安全生產管理不到位，安全規(guī)程執(zhí)行不力，現(xiàn)場安全監(jiān)督和聯(lián)保互保不到位。 事故直接原因 事故間接原因 凡涉及酸堿、蒸汽、毒性介質、高溫或高壓的氣體液體的設備管線等有毒有害的檢修，在檢修前必須停止設備運轉、徹底泄壓并排凈內部殘留有害物，同時正確穿戴好相關勞動保護用品，保護好面部、身體及四肢，方可進行操作或檢修。 使用高濃度酸堿的單位，必須在相應介質的閥門法蘭處安設防護罩，以防化學灼傷事故的再次發(fā)生。 防范措施 案例十四：熄焦泵電機燒毀事故 2023年 1月 17日， 西山煤氣化發(fā)生一起熄焦泵電機燒毀事故。 在投運、試生產期間，熄焦系統(tǒng)發(fā)生故障，熄焦管道閥門漏水，噴射出的熄焦水經未封閉的電機接線盒線孔，灌入電機內腔，電機在進水的情況下運行發(fā)生短路燒毀。 事故原因 加強設備入廠質量關的管理，嚴格執(zhí)行相關管理制度。 維修車間加強設備巡檢及使用狀況檢查，做到及時發(fā)現(xiàn)及時處理。 煉焦車間加強設備監(jiān)管，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時反映并采取有效措施遏制事故發(fā)生。 防范措施 案例十五：煉焦車間爐門斷裂事故 2023年 2月 4日，西山煤氣化煉焦車間攔焦車司機在對位 49爐門時 發(fā)現(xiàn)焦側 44爐門下橫鐵上部約 30厘米處斷裂，爐門底部襯磚有破損現(xiàn)象 托煤板限位過位，減速機抱閘松，在模擬平臺校驗時，用二檔送托煤板將過位 20厘米。過位的托煤板擠壓焦側塌下的煤料，煤料中摻雜部分尾焦，在送煤餅的過程中將焦側爐門擠斷。 煉焦車間對操作人員教育不到位，操作人員未完全了解設備性能。 維修電工對新設備限位調整水平未達到要求。 事故直接原因 事故間接原因 加強尾焦清理工作，嚴禁將尾焦清理到炭化室內。 在送煤過程中，到達減速區(qū)域時，及時將送煤檔位降到一檔，不能只靠限位信號來減速，避免限位不起作用，發(fā)生過位現(xiàn)象。 加強鉗工與電工的協(xié)調配合，定期對托煤板限位信號進行檢查。 在炭化室運行托煤板，測量托煤板與爐門的安全間距，明確運行的數據，操作工在操作過程中要嚴格控制運行位置和控制電流，杜絕類似事故的發(fā)生。 加強維修電工和崗位操作工的技能培訓，盡快熟悉掌握設備性能，提