新任護(hù)士長(zhǎng)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)-文庫吧
2024-12-24 20:44 本頁面
【正文】 行， 55人發(fā)病， 23名死亡； — 1992年 9月，某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌暴發(fā)， 26人感染， 10名死亡； —— 1993年 3月，某市醫(yī)院 14名新生兒柯薩奇 B型病毒感染， 10名死亡； —— 1993年，某市婦兒醫(yī)院 44名新生兒柯薩奇 B型病毒感染， 15名死亡； —— 1998年，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名產(chǎn)婦手術(shù)切口的結(jié)核分支桿菌感染。 46人索賠兩千多萬 結(jié)論： 戊二醛濃度 錯(cuò)配 導(dǎo)致手術(shù)器械分支桿菌污染，從而引起切口感染 感染后千瘡百孔的手術(shù)切口 2023上海手術(shù)室醫(yī)院感染 暴發(fā)流行事例 某醫(yī)院兒科心臟術(shù)后 18例肺炎克雷白桿菌血液感染 某醫(yī)院心臟手術(shù)后鮑曼不動(dòng)桿菌血液感染暴發(fā) 檢測(cè)結(jié)果： 15個(gè)無菌手術(shù)包有 10個(gè)包檢出致病菌大腸埃希菌 2023年引起恐慌的 SARS SARS問題的本質(zhì)是感染控制問題 SARS的起因是社區(qū)感染 但其疫情的發(fā)展、失控多數(shù)與醫(yī)院感染密切相關(guān) 而 SARS的最后控制也是得力于良好的醫(yī)院感染控制措施！ 2023年我國(guó)某煤業(yè)醫(yī)院呼吸科連續(xù)發(fā)生 8例銅綠假單胞菌下呼吸道感染 2023年 1月，我國(guó)某煤業(yè)醫(yī)院呼吸科連續(xù)發(fā)生 8例銅綠假單胞菌下呼吸道感染，患者年齡在65歲～ 75歲之間，均有持續(xù)吸氧和霧化吸入治療史。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于該院濕化瓶和霧化器數(shù)量少，常有多人合用與未消毒就用現(xiàn)象，而這些被細(xì)菌污染了的醫(yī)療用品很可能就是此次醫(yī)院感染暴發(fā)的原因。 2023年黑龍江北安輸血致 19人感染 艾滋病 2023年 9月：北安建設(shè)農(nóng)場(chǎng)職工醫(yī)院 19名病人因在該院輸血被感染上艾滋病，有的還在不知情的情況下傳染給了配偶和孩子， 19名不幸的感染者中，已有 1人發(fā)病死亡。該院多年來一直進(jìn)行著非法采供血活動(dòng)，經(jīng)常到醫(yī)院賣血的 3個(gè)“血鬼”中，竟有兩人患有艾滋?。? 2023年 6月北安農(nóng)墾法院對(duì)醫(yī)院的 3名責(zé)任人 被依法判刑。 16人向法院提起了民事訴訟，向建設(shè)農(nóng)場(chǎng)職工醫(yī)院及北安建設(shè)農(nóng)場(chǎng)追索總額高達(dá) 3000多萬元人民幣 的民事賠償。 醫(yī)院感染 暴發(fā) 安徽宿 州眼球事件回放 2023年 12月 11日，安徽省宿州市立醫(yī)院發(fā)生 10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的患者眼球醫(yī)源性感染，其中 9名患者單側(cè)眼球被摘除的惡性醫(yī)療損害事件。 經(jīng)調(diào)查，該起惡性醫(yī)療損害事件是由于宿州市市立醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范，造成手術(shù)患者的醫(yī)源性感染所致。該事件性質(zhì)惡劣，后果嚴(yán)重，社會(huì)影響極壞。 安徽宿 州眼球事件 處理結(jié)果 取消 宿州市立醫(yī)院二級(jí)甲等醫(yī)院稱號(hào)，對(duì)原市立醫(yī)院院長(zhǎng)、市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)郝 XX撤消黨內(nèi)外一切職務(wù)，并調(diào)離衛(wèi)生系統(tǒng)；給予市立醫(yī)院分管院長(zhǎng)邵 XX黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過；市衛(wèi)生局局長(zhǎng)、副局長(zhǎng)分別給予行政記大過、行政記過；給予眼科主任留黨察看 1年，行政記大過，停止執(zhí)業(yè)活動(dòng) 9個(gè)月；給予主治醫(yī)師黨內(nèi)嚴(yán)重警告，行政記過，停止執(zhí)業(yè)活動(dòng) 9個(gè)月；給予主治醫(yī)師行政記過，停止執(zhí)業(yè)活動(dòng) 9個(gè)月。 手術(shù)器械銹跡斑斑 二零零八年九月，西安 交大 附屬醫(yī)院嚴(yán)重醫(yī)院感染事件， 9名新生兒感染， 8名死亡。 事件直接經(jīng)濟(jì)損失估算 ——3000萬！ 【深度分析】 衛(wèi)生部和省級(jí)專家組調(diào)查認(rèn)為：該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題：一是醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識(shí)不強(qiáng)；二是忽視醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責(zé)；三是缺失醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，瞞報(bào)醫(yī)院感染事件，醫(yī)院新生兒科在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)發(fā)生多起感染和死亡病例，醫(yī)院未予報(bào)告，存在瞞報(bào)重大醫(yī)院感染事件的事實(shí)；四是感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。 本次發(fā)生醫(yī)院感染的原因： 控制院內(nèi)感染的安全意識(shí) 淡漠 手衛(wèi)生的消毒設(shè)施不建全，醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性差。 【新聞延伸】 撤銷西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長(zhǎng)和主管副院長(zhǎng)的職務(wù)。 免去醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人的職務(wù)。 免去醫(yī)院新生兒科主任、護(hù)士長(zhǎng)的職務(wù)； 交大一附院補(bǔ)償每位死亡患兒家屬 18萬元，并退已經(jīng)繳納的醫(yī)療費(fèi)用。 陜西新生兒死亡事件結(jié)論 ? 醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識(shí)不強(qiáng)。 ? 忽視醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責(zé)。 ? 缺失醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，瞞報(bào)醫(yī)院感染事件。 ? 感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。 202303 ?天津市薊縣婦幼保健院 18日起發(fā)生的新生兒 院內(nèi)感染目前已導(dǎo)致 5名新生兒死亡。 ?死者家屬分別獲賠 18萬 發(fā)生原因： 該院新生兒室管理混亂并存在重大醫(yī)療缺陷。 該院新生兒暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。 該院新生兒吸氧所用的濕化瓶沒有更換，消毒液濃度也不合格。 該院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療安全及醫(yī)院感染防控工作重視不夠，措施不到位，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)。 該院新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，不能保證手術(shù)安全。 結(jié)論： 天津市薊縣婦幼保健院 5名新生兒死亡事件為嚴(yán)重新生兒醫(yī)院感染事件。 血培養(yǎng)結(jié)果均為陰溝腸桿菌陽性 天津薊縣婦幼保健院新生兒死亡事件責(zé)任人受處理 在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上，薊縣對(duì)該縣婦幼保健院發(fā)生感染問題的相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了處理：免去衛(wèi)生局黨委書記、衛(wèi)生局局長(zhǎng)職務(wù)，撤銷婦幼保健院院長(zhǎng)職務(wù)；撤銷婦幼保健院黨支部書記、副院長(zhǎng)、薊縣衛(wèi)生學(xué)校副校長(zhǎng)、黨支部委員職務(wù)；免去婦醫(yī)務(wù)科主任職務(wù)；免去新生兒科主任職務(wù)；免去新生兒科護(hù)士長(zhǎng)職務(wù)。 20234又
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