農(nóng)村醫(yī)療合作保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)22頁(yè)-文庫(kù)吧
2024-12-22 03:08 本頁(yè)面
【正文】 醫(yī)院住院，共用醫(yī)療費(fèi)用 5300元，其中自費(fèi)部份 800元。 ? 只購(gòu)買新農(nóng)合保險(xiǎn)，無(wú)其他商業(yè)保險(xiǎn)的報(bào)銷情況如下： ? （ 5300800400） 40%=1640元 ? 既購(gòu)買了新農(nóng)合保險(xiǎn)，又購(gòu)買了我公司的住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療（假定報(bào)銷率為 80%），其報(bào)銷情況如下： ? 商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷：（ 5300800） 80%=3600元 ? 新農(nóng)合保險(xiǎn)報(bào)銷：（ 53003600400800） 40%=200元 ? 合計(jì)報(bào)銷： 3600+200=3800元 ? 所以買了新農(nóng)合也有必要購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)。 住院報(bào)銷辦法 ? 住院報(bào)銷辦法 ? 參合農(nóng)民發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用， 先由參合農(nóng)民墊支。 出院時(shí)，參合農(nóng)民憑 《 合作醫(yī)療證 》 、有效身份證明（身份證或戶口?。?、住院發(fā)票、費(fèi)用清單、病情證明、入（出）院證明等相關(guān)證明材料直接到就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核報(bào)銷 問(wèn)：如果參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或人壽保險(xiǎn)，理賠時(shí)只有一張發(fā)票怎么辦？ ? 答：本著最大限度地方便報(bào)銷、保護(hù)參合農(nóng)民利益的原則，參合農(nóng)民可自主選擇報(bào)銷方式。如果先到商業(yè)保險(xiǎn)公司報(bào)銷，可以將原始發(fā)票交商業(yè)保險(xiǎn)公司留存。報(bào)結(jié)后，商業(yè)保險(xiǎn)公司在發(fā)票復(fù)印件上加蓋印章，然后，憑此復(fù)印件到當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)相應(yīng)補(bǔ)償； ? 如果先到合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，在醫(yī)院墊付制的情況下，病人從醫(yī)療機(jī)構(gòu)先獲得合作醫(yī)療補(bǔ)償，然后，持醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的費(fèi)用發(fā)票，到保險(xiǎn)公司申請(qǐng)第二次補(bǔ)償。在非墊付制的情況下，病人持醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用發(fā)票，先到合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。報(bào)結(jié)后，合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存發(fā)票復(fù)印件，原件交病人用于申請(qǐng)商業(yè)保險(xiǎn)的相應(yīng)報(bào)銷。 案例分析 ? 這是一件新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠之間發(fā)生矛盾的具體事例：高臺(tái)縣農(nóng)民楊樹(shù)平參加新農(nóng)合后又購(gòu)買了醫(yī)療保險(xiǎn)，因病住院治療花醫(yī)藥費(fèi) 1474元，新農(nóng)合按照規(guī)定比例報(bào)銷了 549元，商業(yè)保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)扣除新農(nóng)合已報(bào)銷數(shù)額后只理賠了 438元。據(jù)購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)理賠的農(nóng)民反映，這種現(xiàn)象在全縣已經(jīng)比較普遍，他們對(duì)扣除新農(nóng)合報(bào)銷數(shù)額再理賠的商業(yè)保險(xiǎn)百思不得其解，認(rèn)為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠。 理賠建議 ? 購(gòu)買住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)的客戶，特別是在衛(wèi)生院治療、總的醫(yī)療費(fèi)用不是很高的客戶，請(qǐng)先在保險(xiǎn)公司理賠，再到新農(nóng)合保險(xiǎn)理賠。 ? 例：張某因重感冒在高新三醫(yī)院住院治療，共支付醫(yī)療費(fèi)用 950元，其中自費(fèi)部份 50元。 ? 如果先在新農(nóng)合理賠，則理賠結(jié)果是： ? 新農(nóng)合保
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