高危藥品管理天壇醫(yī)院-文庫吧
2024-12-19 21:01 本頁面
【正文】 2 注射用依前列醇 （佛羅蘭） 3 胰島素，皮下或靜脈注射 4 硫酸鎂注射劑 5 甲氨蝶呤 （口服，非腫瘤應用） 6 阿片酊 7 縮宮素，靜脈注射 8 硝普鈉注射液 9 濃氯化鈉注射液 10 磷酸鉀注射液 11 異丙嗪注射液 12 濃氯化鈉，注射用 （濃于 %） 13 100ml或更大體積的滅菌水，供注射，吸入或沖洗用 高危藥品典型案例 ? 案例 1：長春新堿 ? ?? 案例 2：腸內(nèi)營養(yǎng) ? ?? 案例 3：環(huán)磷酰胺 ? ?? 案例 4：注射用滅菌注射用水 ? ?? 案例 5：異丙嗪注射液 ? 案例 1：長春新堿 (Vincristine)給藥途徑錯誤 ? 案例報道 1968年， Schochet SS等報道了第 1例長春新堿誤注入鞘內(nèi)的病例 2歲半，急性淋巴性細胞白血病，女孩化療方案是鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和靜脈注射長春新堿 然而，長春新堿 3mg被意外地注入患者鞘內(nèi) 盡管醫(yī)生采取了腦脊液置換，但患者還是出現(xiàn)了致命的神經(jīng)毒性反應， 3天后死亡 ? 全球共報告的長春新堿鞘內(nèi)注射至少有 55例，分布在美國、加拿大、英國、德國、沙特阿拉伯、新加坡、韓國和中國等多個國家，多數(shù)患者存活期小于 1個月，只有少數(shù)患者在鞘內(nèi)注射后立即開展針對性治療幸存，但伴有嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 ? 2023年 78月間，上海醫(yī)藥（集團）有限公司華聯(lián)制藥廠的 “ 甲氨蝶呤 ” 事件，共給 130多位患者造成嚴重傷害 ? 原因探討 ? 長春新堿主要用于治療急性白血病等腫瘤，藥動學特點是用藥后主要濃集于神經(jīng)細胞，不能透過血腦 屏障主要毒性是劑量限制性的神經(jīng)毒性，以對稱性周圍神經(jīng)病變?yōu)榈湫捅憩F(xiàn) ? 長春新堿只能通過靜脈途徑給藥 案例 2：腸內(nèi)營養(yǎng) (Enteral Nutrition) 給藥途徑錯誤 ? 案例報道 77歲，老年女性，日本 ? Low Residual liquid Formula MA8(MorinagaNyugyo,Japan)，鼻飼 ? 突然病人摔倒，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)接在了中心靜脈管的三向伐上 ? 患者出現(xiàn)心動過速、呼吸困難等癥狀，盡管進行了搶救， 6小時后死亡 文獻報道的案例： ? ?? 1979， Donovan， fatal ? ?? 1983， Casewell et al， fatal ? ?? 1984， Stellato et al ， nonfatal ? ?? 1988， Stapleton et al ， nonfatal ? ?? 1989， Uliy et al ， nonfatal ? ?? 1993， Malone et al ， nonfatal ? ?? 1997， Ong et al ， nonfatal ? ?? 1998， Kennelly et al ， nonfatal ? ?? 2023， et al ， fatal ? ?? 2023， et al ， fatal ? 共 10例 ,其中死亡 4例 ? 腸內(nèi)營養(yǎng)的組分各廠家差別很大，影響愈后的可能因素： ? 粘度（ Consistency） ? 滲透壓（ Osmolarity） ? 微粒的數(shù)量和溶解度（ Amount and Solubility ofparticles） ? 有無細菌污染（ Contamination with bacteria） ? 外源物質(zhì)的含量（ Amount of foreign material） ? 案例 3：環(huán)磷酰胺 (Cyclophosphamide, CTX)給藥劑量過大 案例報道 ? Betsy Lehman ， 39歲，乳腺癌，美國 Boston Globe health reporter ? 治療方案是一個 I期臨床試驗，環(huán)磷酰胺的劑量是1000mg/m2，每天一次，連續(xù) 4天，總劑量 4000mg/m2 ? 常規(guī)劑量是成人單藥靜脈注射 5001000mg/m2,每周 1次，連用 2次，休息 12周重復 ? 1993年 11月 14日，醫(yī)生閱讀完試驗方案后，寫的醫(yī)囑是4000mg/m2 4天 ? 1993年 12月 3日，患者死亡 ? 患者死亡 10個星期后，研究人員在錄入試驗數(shù)據(jù)時才發(fā)現(xiàn)該差錯 ? 該事件發(fā)生不久，該醫(yī)院又發(fā)生了一起環(huán)鱗酰胺過量事件，患者 Maureen Bateman發(fā)生了嚴重的心臟損害 ? 丹那法伯腫瘤研究所（ DanaFarber Cancer Institute ， DFCI )是哈佛大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院，在抗腫瘤研究排名前列 ? ?? 美國的媒體對這兩起事件進行了持續(xù)的報道，在隨后的三年中， 28次出現(xiàn)在頭版。 ? 這兩起事件嚴重了損害了丹那法伯腫瘤研究所的聲譽 ? 導致該悲劇發(fā)生的原因很多，包括： ? 人為因素如醫(yī)囑錯誤、沒有雙人核對 ? 系統(tǒng)原因包括醫(yī)囑系統(tǒng)沒有最大劑量核查 功能、治療方案表述混亂（有的劑量是每 天劑量，有的是總劑量） 案例 4滅菌注射用水 包裝相似 –ISMP Canada的案例 : ? 1L的滅菌注射用水誤當作 1L的生理鹽水靜脈輸注，當意識到錯誤時（發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血尿），約 600ml已經(jīng)進入體內(nèi)。病人發(fā)生腎功能損害，肌酐濃度從 90μ mol/L 上升到 400 μ mol/L，進入 ICU ? 案例 5：異丙嗪注射液 (Promethazine) 給藥途徑錯誤 ? 例 1: 19歲，女，大學生，因流感樣癥狀，急診，異丙嗪靜脈注射患者感到劇痛，并試圖拔除靜脈管，并告訴護士 “ 可能出錯了 ” ，護士安慰她沒事，離開了房間?；颊甙l(fā)現(xiàn)胳膊和手指變紫，起泡。住院 30天，患指逐漸變黑，萎縮，最終，拇指和食指被截肢。 ? 其他
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