【正文】 骨折：通常需要手術(shù)治療 顱骨骨折：手術(shù)原則 ?手術(shù)指征： 骨折凹陷超過(guò) 1厘米，局部腦受壓； 骨折位于重要功能區(qū)； 骨片刺入腦內(nèi)或引起癱瘓、失語(yǔ)和癲癇者； 靜脈竇上的凹陷骨折，手術(shù)應(yīng)極慎重； 骨折片壓迫靜脈竇使其回流受阻，引起持續(xù)的壓力增高或神經(jīng)功能障礙者； 開(kāi)放凹陷粉碎性骨折。 ? 手術(shù)禁忌癥： 非功能區(qū)的輕度凹陷骨折； 靜脈竇區(qū)有凹陷骨折，但無(wú)腦壓迫癥狀及 回流障礙者 腦 損 傷 ?腦損傷 ?腦挫裂傷 ?腦干損傷 ?外傷性顱內(nèi)血腫 ?開(kāi)放性顱腦損傷 腦損傷 ——腦震蕩 ? 診 斷 昏迷＜ 30分鐘 無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征 CT無(wú)異常 CSF無(wú)異常 ? 治療原則 對(duì)癥治療 臥床休息 腦損傷 ——腦挫裂傷（ 1） ? 臨床表現(xiàn)和診斷 1. 意識(shí)障礙：最突出的表現(xiàn)是立即出現(xiàn)昏迷，昏迷時(shí)間超過(guò) 30分鐘，數(shù)小時(shí)數(shù)日或持續(xù)長(zhǎng)期昏迷。 2. 生命體征改變：腦水腫和顱內(nèi)出血引起顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深而慢，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能衰竭，伴有下丘腦損傷者可出現(xiàn)持續(xù)高熱。 3. 定位癥狀：腦皮質(zhì)功能區(qū)受損時(shí)，傷后即出現(xiàn)與挫裂傷部位相應(yīng)的癥狀或體征，如語(yǔ)言中樞受損出現(xiàn)語(yǔ)言障礙，運(yùn)動(dòng)區(qū)受損出現(xiàn)偏癱等。 4. 精神癥狀：煩躁，躁狂癥。 5. 腦膜刺激癥：合并蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，會(huì)有劇烈頭 痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直及克氏癥陽(yáng)性。 6. 顱內(nèi)壓增高的癥狀 ? 癲癇發(fā)作 ? 腰穿為血性腦脊液 ? 頭顱 CT掃描能明確診斷 腦損傷 ——腦挫裂傷（ 2） ■ 嚴(yán)重的腦挫裂傷昏迷病人治療原則 保持呼吸道通暢，昏迷患者常氣管切開(kāi) 重癥監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化 動(dòng)態(tài)頭顱 CT掃描 防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓 外科手術(shù)治療（用于難以控制的顱內(nèi)高壓病人） 藥物治療：止血、抗感染、能量合劑等 防治癲癇 ★ 蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療 腦保護(hù)藥物的應(yīng)用 控制高血糖、高熱、維持酸堿平衡 防治肺部、消化道等并發(fā)癥 控制感染 營(yíng)養(yǎng)支持 催醒及康復(fù)治療 ★ 腦損傷 ——腦干損傷（ 1） ■ 臨床表現(xiàn)和診斷 傷后持續(xù)昏迷、去皮層或去大腦強(qiáng)直狀態(tài)、雙側(cè) 錐體束陽(yáng)性（肢體反射亢進(jìn)、踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)陣攣及肌肉萎縮等） 生命體征改變：呼吸循環(huán)紊亂或呼吸循環(huán)衰竭 中樞性高熱或體溫不升 眼癥：瞳孔大小不一、形態(tài)多變且不規(guī)則，眼球 偏斜或眼球分離 頭顱 CT掃描 和 MR掃描 ■ 腦干各部位損傷特征： ▽中腦損傷：瞳孔大小、形態(tài)多變且不規(guī)則，對(duì)光反應(yīng)減弱或消失，眼球固定，四肢肌張力增高。 ▽腦橋損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反應(yīng)消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一軸線上。 ▽延髓損傷：突出表現(xiàn)為呼吸循環(huán)功能障礙。如：呼吸不規(guī)則、潮式呼吸或呼吸停止；血壓下降、心律不齊或心搏驟停等 腦損傷 ——腦干損傷（ 2） ■ 嚴(yán)重腦干傷昏迷病人治療原則 昏迷患者常規(guī)氣管切開(kāi) 呼吸機(jī)輔助呼吸 嚴(yán)密觀察意識(shí)嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化 ：止血、抗感染、能量合劑等 4. 全身支持療法，預(yù)防并發(fā)癥 5. 控制高熱、維持酸堿平衡 6. 防治肺部、消化道等并發(fā)癥 7. 控制感染 8. 營(yíng)養(yǎng)支持 9. 催醒及康復(fù)治療 腦損傷 ——外傷性顱內(nèi)血腫 ? 顱內(nèi)血腫按時(shí)間分類 特急性血腫：＜ 3h 急性血腫： 3h—3d 慢性血腫：＞ 3w 顱內(nèi)血腫 根據(jù)血腫的部位分為： 硬腦膜外血腫 、 硬腦膜下血腫 、 腦內(nèi)血腫 （ 見(jiàn)圖 ） ， 兩個(gè)以上的血腫同時(shí)存在稱多發(fā)性血腫 。占腦損傷死亡病例的 40％ 。 硬膜外血腫 硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫 顱內(nèi)血腫按部位分類 硬膜外血腫： 梭形 硬膜下血腫： 新月形 腦內(nèi)血腫 后顱凹血腫 多發(fā)血腫 腦損傷 ——外傷性顱內(nèi)血腫（ 1） ?急性顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)和診斷 ：頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙， 生命體征變化（ cushing反應(yīng)）：呼吸慢、脈搏慢、血壓高 ：偏癱、失語(yǔ)等 ：椎體束征、腦膜刺激征 CT能確立診斷 ■ 急性顱內(nèi)血腫治療原則 手術(shù)指征： CT掃描幕上血腫 ＞ 30ml， 顳部血腫 ＞30ml，幕下 ＞ 10ml； 中線移位 ＞ 1cm； 基底池受壓；意識(shí)進(jìn)行性下降 開(kāi)顱血腫清除術(shù)：根據(jù)病人的顱內(nèi)壓決定是否去骨瓣 重型顱腦損傷昏迷的病人手術(shù)后治療同其他類型昏迷病人 腦損傷 ——外傷性顱內(nèi)血腫（ 2） ? 慢性硬膜下血腫臨床表現(xiàn)和診斷： ? 常見(jiàn)為頭痛、嘔吐、乏力等； ? 可出現(xiàn)局灶性癥狀： 偏癱、失語(yǔ)、癲癇等 ? CT能確立診斷 ?慢性硬膜下血腫治療原則 ? 手術(shù)指征：有腦受壓的癥狀和體征， CT掃描血腫30cm和中線移位 1cm； ? 顱骨鉆孔引流術(shù)； ? 反復(fù)發(fā)作和血腫薄膜增厚的病人需要開(kāi)顱手術(shù) 腦損傷 ——開(kāi)放性腦損傷（ 1） ?分類 ? 非穿透?jìng)? ? 頭皮軟組織傷 ? 開(kāi)放性顱骨骨折 ?穿透?jìng)?——按傷道形態(tài)，可分為 ? 切線傷 ? 盲管傷 ? 貫通傷 ? 反跳傷 腦損傷 ——開(kāi)放性腦損傷（ 2） ?治療原則： ? 休克傷員 :必要時(shí)現(xiàn)場(chǎng)輸液等抗休克治療 ? 尋找病因：注意胸、腹內(nèi)臟合并傷 ? 傷口包扎：腦膨出者禁忌直接加壓包扎 ? 重點(diǎn)記錄：意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、肢體運(yùn)動(dòng)和呼吸、血壓情況 腦損傷 ——開(kāi)放性腦損傷（ 2） ?轉(zhuǎn)送指征：無(wú)腦疝，呼吸道通暢，無(wú)休克。傷后72h內(nèi)一次性徹底清創(chuàng)。 ?清創(chuàng)原則：將污染的、有異物和壞死腦組織及血塊的開(kāi)放傷，變?yōu)橐粋€(gè)清潔的、無(wú)異物和壞死腦組織及止血徹底的閉合傷。 ?其他治療原則同其他顱腦創(chuàng)傷 顱腦損傷傷情分級(jí) ?Glasgow(GCS)昏迷評(píng)分法， 國(guó)際通用的臨床評(píng)定方法 ?1315分者定為輕型； 912分者定為中型； 38分者定為中型顱腦傷 顱腦損傷傷情分級(jí) ——中國(guó)分類 ?輕型（ 1級(jí)） :GCS1315分： ? 單純腦震蕩，沒(méi)有顱骨骨折 ? 意識(shí)喪失不超過(guò) 30分鐘 ? 有輕度頭痛、頭暈等自覺(jué)癥狀 ? 神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)影像和腦脊液檢查無(wú)明顯改變 ?中型（ 2級(jí)） GCS912分 ? 有輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無(wú)顱骨骨折、顱底骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血 ? 無(wú)腦受壓，昏迷在 6小時(shí)以內(nèi) ? 有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，有輕度生命體征改變 ?重型（ 3級(jí)） :GCS38分 ? 廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫 ? 昏迷在 6小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷 ? 有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，有明顯生命體征改