【正文】 的重要依據(jù)。 （5）血氨：血氨升高常見(jiàn)于重型肝炎，提示肝性腦病存在。 （6）血糖 （7）血漿膽固醇 （8）補(bǔ)體 （9）膽汁酸 （四）甲胎蛋白（AFP） （五）肝纖維化指標(biāo) （六）病原學(xué)檢查： （1）甲型肝炎： IgM：是早期診斷甲型肝炎最簡(jiǎn)便而可靠的血清學(xué)標(biāo)志。 IgG （2）乙型肝炎 與抗HBs：HBsAg 陽(yáng)性反映現(xiàn)癥HBV感染，陰性不能排除HBV感染?？笻Bs為保護(hù)性抗體，陽(yáng)性表示對(duì)HBV有免疫力。 :HBeAg的存在表示病毒復(fù)制活躍且有較強(qiáng)的傳染性。長(zhǎng)期抗HBe陽(yáng)性者并不代表病毒復(fù)制停止或無(wú)傳染性。 :抗HBc IgM是HBV感染后較早出現(xiàn)的抗體。 DNA：是病毒復(fù)制和傳染性的直接標(biāo)志。 （3）丙型肝炎： IgM和抗HCV IgG:HCV抗體不是保護(hù)性抗體，是HCV感染的標(biāo)志?？笻CV IgM陽(yáng)性提示現(xiàn)癥HCV感染。抗HCV IgG陽(yáng)性提示現(xiàn)癥感染既往感染。 RNA （4）丁型肝炎 （5）戊型肝炎 IgM 和抗HEV IgG：抗HEV IgM在發(fā)病初期產(chǎn)生，是近期HEV感染的標(biāo)志?？笻EV IgG 在急性期滴度較高，恢復(fù)期則明顯下降?！静l(fā)癥】 ①肝性腦病 ②上消化道出血 ③肝腎綜合征 ④感染【臨床診斷】 ①急性肝炎：起病較急，ALT顯著升高。黃疸性肝炎血清膽紅素正常或，尿膽紅素陽(yáng)性，病程不超過(guò)6個(gè)月。 ②慢性肝炎 ③重型肝炎（肝衰竭）：主要有肝衰竭癥候群表現(xiàn)。 ④淤膽型肝炎：黃疸持續(xù)3周以上，診斷為急性淤膽型肝炎 ⑤肝炎肝硬化第2節(jié) 流行性感冒病毒感染 流行性感冒（簡(jiǎn)稱(chēng)流感）：是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，其潛伏期短、傳染性強(qiáng)、傳播速度快。臨床主要表現(xiàn)為高熱、乏力、頭痛、全身肌肉酸痛等中毒癥狀，而呼吸道癥狀輕微?！静≡瓕W(xué)】病毒包囊中有兩種重要的糖蛋白，即血凝素（HA）和神經(jīng)氨酸酶（NA）?？乖坪涂乖D(zhuǎn)變是主要的抗原變異形式。【流行病學(xué)】：（1） 傳染源：患者和隱性感染者從潛伏期即有傳染性，發(fā)病3天內(nèi)傳染性最強(qiáng)，是主要傳染源。（2） 傳播途徑：主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播（3） 人群易感性【臨床表現(xiàn)】（1） 典型流感：前驅(qū)期即出現(xiàn)乏力，高熱，寒戰(zhàn)，頭痛，全身酸痛等全身中毒癥狀。查體可見(jiàn)結(jié)膜充血。肺部聽(tīng)診可聞及干啰音。（2） 輕型流感：全身及呼吸道癥狀輕（3） 肺炎型流感：多發(fā)生于老年人、嬰幼兒、慢性病患者及免疫力低下者。起病1天后病情迅速加重、出現(xiàn)高熱、咳嗽、呼吸困難及發(fā)紺，可伴有心、肝、腎衰竭。體檢雙肺遍及干、濕啰音，但無(wú)肺實(shí)變體征?！静l(fā)癥】（1） 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：主要為繼發(fā)性細(xì)菌感染。（2） 肺外并發(fā)癥：中毒性休克、中毒性心肌炎和瑞式綜合征【實(shí)驗(yàn)室檢查】（1） 血象：白細(xì)胞總數(shù)減少，中性粒細(xì)胞減少顯著，淋巴細(xì)胞相對(duì)增加，大單核細(xì)胞也可增加。合并細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多。（2） 病毒分離（3） 血清學(xué)檢查【治療】（1） 一般治療：高熱者予解熱鎮(zhèn)痛藥；兒童忌服含阿司匹林成分的藥物。（2） 抗流感病毒治療： ①離子通道阻滯劑：金剛烷胺 ②神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋 人感染高致病性禽流感【流行病學(xué)】（1） 傳染源：主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等家禽。（2） 傳播途徑：主要通過(guò)呼吸道傳播（3） 人群易感性：普遍易感【臨床表現(xiàn)】感染H9N2亞型的患者通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀。感染H7N7亞型的患者常表現(xiàn)為結(jié)膜炎。重癥患者一般均為H5N1亞型病毒感染?！局委煛浚?） 隔離（2） 一般治療（3） 抗病毒治療：應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)試用抗流感病毒藥物。（4） 重癥患者的治療：①營(yíng)養(yǎng)支持；②加強(qiáng)血氧監(jiān)測(cè)和呼吸支持；③防治繼發(fā)性細(xì)菌感染；④防治其他并發(fā)癥 甲型H1N1流感 【流行病學(xué)】（1） 傳染源：甲型H1N1流感患者為主要傳染源，無(wú)癥狀感染者也具有傳染性（2） 傳播途徑：主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播（3） 易感人群：普遍易感 【臨床表現(xiàn)】典型患者起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為急速發(fā)熱、數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)38度以上，可呈稽留熱、弛張熱或不規(guī)則熱，可伴有畏寒或寒戰(zhàn)，有咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咳痰、頭痛、全身酸痛、乏力。第3節(jié) 麻疹麻疹是由麻疹病毒引起的病毒性傳染病。其主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、流涕等卡他癥狀及眼結(jié)合膜炎；特征性表現(xiàn)為口腔麻疹黏膜斑及皮膚斑丘疹?！静≡瓕W(xué)】麻疹病毒屬于副粘液病毒科，只有一個(gè)血清型。對(duì)寒冷及干燥環(huán)境有較強(qiáng)的抵抗力。 【流行病學(xué)】（1） 傳染源 人是麻疹病毒的唯一宿主，因此麻疹患者是唯一的傳染源。傳染期患者口、鼻、咽、眼結(jié)合膜分泌物均含有病毒。（2） 傳播途徑 經(jīng)呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑。（3） 人群易感性 普遍易感。該病主要在6個(gè)月至5歲小兒間流行。（4） 流行特征 發(fā)病以冬、春季為多見(jiàn) 【病理】麻疹的病理特征是感染部位數(shù)個(gè)細(xì)胞融合形成多核巨細(xì)胞。 *【臨床表現(xiàn)】（1） 典型麻疹 典型麻疹臨床過(guò)程可分為以下三期：①前驅(qū)期：一般持續(xù)3~4天。此期主要為上呼吸道及眼結(jié)合膜炎癥所致的卡他癥狀，表現(xiàn)為急性起病，發(fā)熱、咳嗽、流涕、流淚，眼結(jié)合膜充血、畏光，咽痛、全身乏力等。90%以上患者口腔可出現(xiàn)麻疹黏膜斑（科氏斑），它是麻疹前驅(qū)期的特征性體征，具有診斷價(jià)值?？剖习呶挥陔p側(cè)第二磨牙對(duì)面的頰粘膜上。②出疹期：皮疹首先見(jiàn)于耳后、發(fā)際，漸進(jìn)前額、面、頸部，自上而下至胸、腹、背及四肢，2~3天遍及全身，最后達(dá)手掌與足底。皮疹初為淡紅色斑丘疹，大小不等，疹間皮膚正常。③恢復(fù)期：皮疹消退，可留有淺褐色色素沉著斑。疹退時(shí)有細(xì)小脫屑。（2） 非典型麻疹 ①輕型麻疹 ②重型麻疹：多見(jiàn)于全身情況差、免疫力低下或繼發(fā)嚴(yán)重感染者。A. 中毒性麻疹B. 休克性麻疹C. 出血性麻疹D. 皰疹性麻疹（3） 異型麻疹：主要發(fā)生在接種麻疹滅活疫苗后4~6年，再接觸麻疹患者時(shí)出現(xiàn)。表現(xiàn)為突起高熱，頭痛、肌痛、腹痛，無(wú)麻疹黏膜斑。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】（1） 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增多。（2） 血清學(xué)檢查：IgG抗體恢復(fù)期較早期增高4倍以上即為陽(yáng)性，可以診斷麻疹。（3） 病原學(xué)麻疹： ①病毒分離；②病毒抗原監(jiān)測(cè)；③核酸監(jiān)測(cè)【并發(fā)癥】（1） 喉炎 喉炎以2~3歲以下小兒多見(jiàn)，繼發(fā)于細(xì)菌感染導(dǎo)致喉部組織水腫，極易引起喉梗阻。表現(xiàn)為聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等，嚴(yán)重時(shí)須及早做氣管切開(kāi)。（2） 肺炎 肺炎為麻疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多見(jiàn)于5歲以下兒童。表現(xiàn)為病情突然加重，咳嗽、咳膿痰，患兒出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺，肺部有明顯的啰音（3） 心肌炎：表現(xiàn)為氣促、煩躁、面色蒼白、發(fā)紺，聽(tīng)診心音低鈍、心率快。（4） 腦炎（5） 亞急性硬化性全腦炎 【鑒別診斷】 ①風(fēng)疹：發(fā)熱1~2天出疹、皮疹分布以面、頸、軀干為主。1~2天皮疹消退，無(wú)色素沉著和脫屑，常伴耳后、頸部淋巴結(jié)腫大。②幼兒急疹：突起高熱，熱退后出疹。③猩紅熱：口周呈蒼白圈④藥物疹：皮疹多有瘙癢，停藥后皮疹漸消退。 【預(yù)防】（1） 管理傳染源：患者隔離至出疹后5天，伴呼吸道并發(fā)癥者應(yīng)延長(zhǎng)到出疹后10天。（2） 切斷傳播途徑（3） 保護(hù)易感人群：初次接種時(shí)間為8個(gè)月。第4節(jié) 水痘和帶狀皰疹 用阿昔洛韋治療水痘—帶狀皰疹病毒感染，每天600~800mg。第5節(jié) 流行性腮腺炎 流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒所引起的急性呼吸道傳染病。以腮腺非化膿性炎癥、腮腺區(qū)腫痛為臨床特征。主要發(fā)生在兒童和青少年?！玖餍胁W(xué)】（1） 傳染源：早期患者及隱性感染者均為傳染源?；颊呷倌[大前7天至腫大后9天可從唾液中分離出病毒。（2） 傳播途徑：主要通過(guò)飛沫傳播（3） 易感人群：普遍易感（4） 流行情況：感染后一般可獲得較持久的免疫力。 【病理】腮腺炎的病理特征是腮腺非化膿性炎癥。 【臨床表現(xiàn)】潛伏期14~25天，平均18天。部分病例有發(fā)熱、頭痛、無(wú)力、食欲缺乏等前驅(qū)癥狀。腮腺腫大是以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展，使下頜骨邊緣不清。腮腺管口早期有紅腫。腮腺腫脹具有特征性：①淀粉酶：增高；②腫大時(shí)間：137；③腫大順序：一側(cè)雙側(cè)頜舌下腺；④色澤：亮而不紅；⑤質(zhì)地：堅(jiān)韌、觸痛，局部皮膚溫度高；⑥邊界不清；⑦腮腺導(dǎo)管堵塞、紅腫，無(wú)膿。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】（1） 常規(guī)檢查：尿常規(guī)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常。（2） 血清和尿液中淀粉酶測(cè)定：90%患者血清和尿淀粉酶增高；血脂肪酶增高，有利于胰腺炎的診斷。（3） 腦脊液檢查（4） 血清學(xué)檢查：ELISA法檢測(cè)血清中IgM抗體可作出近期感染的診斷。（5） 病毒分離 【并發(fā)癥】常見(jiàn)并發(fā)癥包括神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、生殖系統(tǒng)并發(fā)癥以及胰腺炎、腎炎。 【鑒別診斷】流行性腮腺炎和化膿性腮腺炎鑒別項(xiàng)目流行性腮腺炎化膿性腮腺炎病原體腮腺病毒細(xì)菌傳染性有無(wú)發(fā)作次數(shù)一次，終生免疫可多次復(fù)發(fā)發(fā)病年齡學(xué)齡兒童各年齡段部位兩側(cè)一側(cè)病理特征非化膿性化膿性腫物表面皮膚發(fā)熱而不紅，觸痛紅腫，壓痛明顯腮腺管口早期紅腫擠壓可有膿液流出起病急緩不一急性起病并發(fā)癥可有胰腺炎不伴有胰腺炎白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞正常升高抗生素治療無(wú)效有效 【治療】可試用利巴韋林。第6節(jié) 腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱，又稱(chēng)為流行性出血熱，是由漢坦病毒屬的各型病毒引起的，以鼠類(lèi)為主要傳染源的一種自然疫源性疾病。本病的主要病理變化是全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損害；臨床上以發(fā)熱、低血壓休克、充血出血和腎損害為主要表現(xiàn)?！玖餍胁W(xué)】（1） 傳染源：主要宿主動(dòng)物是嚙齒類(lèi)，其他動(dòng)物包括貓、豬、犬和兔。主要傳染源為鼠（2） 傳播途徑：①呼吸道傳播：最主要的傳播途徑 ②消化道傳播 ③接觸傳播 ④蟲(chóng)媒傳播（3） 易感性：普遍易感（4） 流行特征：姬鼠傳播者以11~1月份為高峰，5~7月為小高峰?！静±砩怼竣傩菘?；②出血；③急性腎衰【病理解剖】本病病理變化以小血管和腎臟病變最明顯?；静∽兪切⊙埽òㄐ?dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管）內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，變性和壞死?！九R床表現(xiàn)】典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期的五期經(jīng)過(guò)。（1） 發(fā)熱期：發(fā)熱是本病最早出現(xiàn)的必備癥狀。熱型以弛張熱為多。頭痛、腰痛、眼眶痛一般稱(chēng)為“三痛”。（2） 低血壓休克期：臉色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)速或不能觸及，尿量減少等（3） 少尿期：一般認(rèn)為24小時(shí)尿量少于400ml為少尿；少于50ml為無(wú)尿。主要表現(xiàn)為尿毒癥、酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重患者可出現(xiàn)高血容量綜合征和肺水腫。臨床表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹脹和腹瀉等，常有頑固性呃逆，可出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁、嗜睡、譫妄，甚至昏迷和抽搐等癥狀。（4） 多尿期：根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥情況可分為以下三期：①移行期：每日尿量由400ml增至2000ml；②多尿早期：每天尿量超過(guò)2000ml；③多尿后期：每天尿量超過(guò)3000ml.（5） 恢復(fù)期：尿量恢復(fù)為2000ml以下。臨床必備三大主癥：發(fā)熱、出血、省損害。充血（三紅）：①皮膚三紅：顏面、頸、胸潮紅（醉酒貌）；②黏膜三紅：眼結(jié)膜、軟腭和咽部；三水腫征：球結(jié)膜、面部和眼瞼。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】①血常規(guī)：第三病日后逐漸升高，可達(dá)（15~30）10^9/L，第4~5病日后，淋巴細(xì)胞增多，并出現(xiàn)較多的異型淋巴細(xì)胞。從發(fā)熱后期開(kāi)始至低血壓休克期，血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)均升高，血小板從第2病日開(kāi)始減少。 ②尿常規(guī)；③血液生化檢查；④凝血功能檢查；⑤免疫學(xué)檢查；⑥分子生物學(xué)方法；⑦病毒分離；⑧其他檢查 【并發(fā)癥】（1） 腔道出血（2） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（3） 肺水腫：①急性呼吸窘迫綜合征；②心源性肺水腫（4） 其他：包括繼發(fā)感染，自發(fā)性腎破裂、心肌損害和肝損害。 【診斷】（1） 流行病學(xué)資料（2） 臨床特癥（3） 實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血液濃縮、血紅蛋白和紅細(xì)胞增高、血小板減少。尿蛋白大量出現(xiàn)和尿中帶膜狀物有助于診斷。 【鑒別診斷】發(fā)熱期應(yīng)與上呼吸道感染、敗血癥、急性胃腸炎和菌痢鑒別；休克期應(yīng)與其他感染性休克鑒別。少尿期應(yīng)與急性腎炎及其他原因引起的急性腎功能衰竭相鑒別出血明顯者需與消化性潰瘍、血小板減少性紫癜鑒別。腹痛為主要表現(xiàn)著與外科急腹癥相鑒別 【治療】“三早一就”是本病治療原則，即早發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療和就近治療。（1） 發(fā)熱期：治療原則是抗病毒、減輕外滲、改善中毒癥狀和預(yù)防DIC。（2） 低血壓休克期：治療原則是積極補(bǔ)充血容量、注意糾正酸中毒和改善微循環(huán)。（3） 少尿期：治療原則為“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”，即穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境、促進(jìn)利尿、導(dǎo)瀉和透析治療。（透析療法的適應(yīng)癥：少尿持續(xù)4天以上或無(wú)尿24小時(shí)以上，或出現(xiàn)下列情況者：①明顯氮質(zhì)血癥，血BUN，有嚴(yán)重尿毒癥表現(xiàn)者；②高分解狀態(tài)，每天BUN升高；③血鉀6mmol/L，EKG有高聳T波的高鉀表現(xiàn)；④高血容量綜合征）（4） 多尿期：治療原則是移行期和多尿早期的治療同少尿期，多尿后期主要是維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染。（5） 恢復(fù)期：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)第