帶狀皰疹病歷模板-文庫(kù)吧
2025-07-19 04:08 本頁(yè)面
【正文】 無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無(wú)濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。專 科 情 況右側(cè)腰部至季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，閃電樣刺痛，局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內(nèi)容清亮透明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。 輔 助 檢 查血常規(guī)：RBC:1012/L, WBC:109/L, Hb:135g/L, PLT：249109/L。心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超：肝彌漫性回聲改變。顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。 初步診斷：帶狀皰疹 醫(yī)師：201746 09：20 首次病程記錄 患者***，女，70歲。以“右肋部起水皰伴疼痛三天?！睘橹髟V入院。 患者于兩天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱，周身困乏無(wú)力，在當(dāng)?shù)卦\所按感冒治療，療效欠佳。兩天后患者自覺(jué)右側(cè)腰部和季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，有時(shí)呈閃電樣刺痛
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