早產(chǎn)臨床教學(xué)查房記錄(模板)-文庫吧
2025-07-05 01:21 本頁面
【正文】 流血及胎心音變化，必要時剖宮產(chǎn)終止妊娠。同時予硫酸鎂靜滴抑制宮縮及保護胎兒腦細胞治療，地塞米松靜推促胎肺成熟治療。經(jīng)上訴處理后未在出現(xiàn)陰道流血情況，孕婦無不適主訴。 點評（對病例情況匯報進行簡評，是否完整，補充匯報中遺漏的情況，重點補充近期病情演變以及提出需要解決的問題。）： 目前，病人無自覺癥狀，陰道出血少，請示上級醫(yī)師：硫酸鎂是否繼續(xù)使用？病人未做過糖尿病篩查，是否要做？病人問什么時候出院？體格檢查情況記錄：測Bp117/70mmHg，心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常，腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎兒估重1500g，偶有宮縮, 胎心音140次/分,規(guī)則。主查醫(yī)師點評（觀察實習(xí)醫(yī)生是否發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評價，針對實習(xí)醫(yī)生相關(guān)的體檢，糾正學(xué)生操作中的錯誤，進行了哪些規(guī)范操作示范）：測量血壓時手臂袖帶與心臟位置置于同一水平；摸胎位時雙膝分開稍彎曲，聽胎心時雙膝伸直，在胎背上聽診最響亮清楚。主查醫(yī)師歸納 規(guī)培醫(yī)生發(fā)言： 逐條歸納病例特點：史麗萍：該病例特點：孕30周無誘因陰道流血病史符合前置胎盤典型病史；孕早期及孕中期均彩超提示胎盤下緣前置狀態(tài)；婦科檢查排除宮頸炎宮頸糜爛引起的出血；臥床休息及硫酸鎂使用后出血減少。該病例病史及輔助檢查均明確該診斷。段長勝：孕早期提示胎盤前置，孕中期陰道少量出血符合前置胎盤典型病史；孕30周無痛性陰道出血病史典型；無性生活及腹部受撞傷史，排除胎盤早剝；無陰道壁及宮頸出血；體查未發(fā)現(xiàn)子宮強直收縮。孫新榮：同意兩位學(xué)姐總結(jié)的病歷特點，補充一條，出血不多，婦科檢查用擴陰器打開陰道見少量暗紅色血凝塊，無活動性出血，宮口未開，所以臥床休息后未在繼續(xù)出血。提出本病例診斷、鑒別診斷的要點，治療原則。陳佳：該病人診斷：1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROA先兆早產(chǎn) 2）完全性前置胎盤 3）臍帶繞頸，診斷明確，診斷依據(jù)有：①已婚育齡女性，孕1產(chǎn)0,平素月經(jīng)規(guī)則，因“停經(jīng)30+1周，陰道少量流血1天入院。②查體：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮，未婦檢，擴陰器下見宮頸光滑，無出血點，陰道見少量咖啡色血跡，無血塊。③輔助檢查：B超1月17日:晚孕，單活胎，ROA。BPD74mm，F(xiàn)L59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盤Ⅰ級，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約42mm,臍帶繞頸一周，胎盤完全性前置。鑒別診斷：胎盤早剝：支持點：陰道流血病史；不支持點：孕婦無同房或外傷史，查體無強直性宮縮及板狀腹，彩超檢查未提示胎盤早剝。結(jié)論：暫不考慮。治療原則：抑制宮縮，止血，糾正貧血和預(yù)防感染。韓小薇：診斷明確，1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROA先兆早產(chǎn) 2）完全性前置胎盤 3）臍帶繞頸，根據(jù)病史及彩超就能明確，鑒別診斷同陳佳觀點。 主查老師提出問題：問題1：早產(chǎn)的分類，該病人屬于哪一類？問題2：先兆早產(chǎn) threatened preterm labo
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