【正文】 以省為單位，1990年以縣為單位兒童免疫接種率達到85%的目標。進入20世紀90年代，中國政府積極參與全球消滅脊灰工作，擴大計劃免疫保償制，加強相關法律法規(guī)與政策的建設，促進計劃免疫工作的鞏固和進一步全面發(fā)展。1989年全國人大常委會七屆六次會議通過了《中華人民共國傳染病防治法》,1991年國務院批準衛(wèi)生部頒布《傳染病防治實施辦法》，所有這些法律法規(guī)的健全與政策制定都大大促進了中國的傳染病管理工作。中國政府積極響應WHO提出的到2000年達到“人人享有衛(wèi)生保健”的目標。1991年3月,李鵬總理代表中國政府簽署了世界兒童問題首腦會議通過的《兒童生存、保護和發(fā)展世界宣言》和《執(zhí)行九十年代兒童保護和發(fā)展世界宣言行動計劃》兩個文件,對實現(xiàn)文件規(guī)定的各項目標做出了承諾。1992年2月,中國國務院正式頒布了《九十年代中國兒童發(fā)展規(guī)劃綱要》,將1995年消滅脊灰、以鄉(xiāng)為單位兒童免疫接種率達到85%、麻疹發(fā)病率和死亡率比實施計劃免疫前分別下降90%和95%、消除新生兒破傷風作為各級政府的重要工作目標之一。中國逐步建立起了一支從上到下的計劃免疫工作隊伍。衛(wèi)生部疾病控制司設計劃免疫管理處，負責全國規(guī)劃的制訂、組織實施和監(jiān)督評價。中國預防醫(yī)學科學院[現(xiàn)中國疾病預防控制中心（CDC）]成立了全國計劃免疫技術指導中心辦公室，各級衛(wèi)生防疫站均設立了計劃免疫科，在鄉(xiāng)級防保站或鄉(xiāng)衛(wèi)生院內設立防保組，逐級完成計劃免疫技術指導、管理、監(jiān)督、監(jiān)測等工作。村級設有衛(wèi)生室或醫(yī)療點，由村醫(yī)提供計劃免疫服務。有些地區(qū)也采取以鄉(xiāng)為單位提供計劃免疫服務的形式。計劃免疫針對傳染病的發(fā)病率大幅度下降，與實施計劃免疫前相比，麻疹發(fā)病率已下降了90%，1995年起中國已無本土脊灰野病毒引起的麻痹病例。四、項目實施前計劃免疫針對傳染病的流行情況及兒童免疫覆蓋率狀況 盡管中國在實施計劃免疫后，相應傳染病的發(fā)病率和死亡率呈總體下降趨勢，但在總體下降趨勢下也掩蓋了某一定時期、某些疾病或某些特殊人群中發(fā)病率下降遲緩、停滯、甚至上升的情況。1989年和1990年中國脊灰發(fā)病明顯升高，兩年共發(fā)病近萬例。1990～1991年麻疹發(fā)病率有回升趨勢，主要原因是局部地區(qū)出現(xiàn)麻疹暴發(fā)或流行。新生兒破傷風在中國，特別是在老少邊窮地區(qū)的死亡率仍然較高。據(jù)1990年對300個貧困縣的回顧性調查發(fā)現(xiàn)，新生兒死亡率為6‰，海南、貴州省調查縣的死亡率最高，平均為18‰?！耄h遠高于報告發(fā)病率。此外，乙肝的發(fā)病率一直保持在較高水平，乙肝的年報告發(fā)病率為2600/10萬左右，由于漏報普遍存在，實際發(fā)病率可能高于這個數(shù)字。根據(jù)傳染病報告系統(tǒng)提供的資料分析，項目實施前的1994～1996年，除脊灰以外，乙肝、麻疹、百日咳、白喉和新生兒破傷風均呈上升趨勢。項目省1991～1996年計劃免疫針對傳染病的發(fā)病死亡情況見表5，其中乙肝、脊灰、麻疹、百日咳、白喉、新生兒破傷風、、 。在政府支持、國際組織援助及各級計劃免疫工作人員十幾年的辛苦努力下，建立起來的較高的接種率水平受到極大的影響，四苗接種率或單苗接種率在部分省呈現(xiàn)了下降趨勢。根據(jù)1992年國家統(tǒng)計局調查，有些地區(qū)的接種率低于80%，流動人口、計劃外生育人口、貧困地區(qū)人口等特殊人群存在著免疫空白，育齡期婦女破傷風類毒素（TT）與新生兒HepB的預防接種工作尚未廣泛開展，部分農(nóng)村地區(qū)接種周期長，每年冷鏈運轉不足6次，有效接種率和安全接種率較低。五、項目實施前計劃免疫工作存在的問題中國的計劃免疫工作雖然取得了令人矚目的成就，但是在中國由計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉軌的新情況下，計劃免疫工作尚未建立起經(jīng)常性的運轉機制和籌資機制，不能完全適應經(jīng)濟形勢的發(fā)展。各地的自然條件與經(jīng)濟發(fā)展水平存在著不平衡，多年取得的計劃免疫成果面臨著嚴峻的考驗，具體困難如下：（一）計劃免疫經(jīng)費嚴重短缺、相關支出上漲，而政府投入嚴重不足、多渠道籌資能力減弱進入20世紀90年代以來，國際組織對中國計劃免疫的投入逐年減少，各級政府對衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費投入增長速度緩慢，投入總量遠遠不能滿足工作需要，計劃免疫經(jīng)費占衛(wèi)生防疫經(jīng)費的比例更是呈現(xiàn)逐年下降的趨勢。與此同時，計劃免疫工作經(jīng)費的支出卻是逐年上漲。隨著社會經(jīng)濟體制的發(fā)展和改革，人均工資上漲；原來交通部門、新聞媒體的優(yōu)惠政策相繼取消；計劃免疫工作所需疫苗、試劑、儀器購置經(jīng)費等也不斷上漲。由于市場經(jīng)濟的發(fā)展，原來的防疫體制已不適應新形勢，但新的體制又尚未完善，使得舊體制下在農(nóng)村行之有效的農(nóng)村合作醫(yī)療與計劃免疫保償制逐步解體或受到阻礙。投入減少而支出增加造成計劃免疫工作經(jīng)費嚴重短缺，沿用舊的收費標準影響了衛(wèi)生防疫機構的自我補償能力。部分基層衛(wèi)生防疫機構人員工資不能按時發(fā)放，嚴重影響了計劃免疫工作的開展，挫傷了基層防保人員的積極性。（二）冷鏈系統(tǒng)急需補充與更新20世紀80年代初期開始建立的計劃免疫冷鏈系統(tǒng)已不能適應20世紀90年代中期計劃免疫實際工作的需要，一是由于大部份冷鏈設備已進入待修或報廢期；二是20世紀80年代建立冷鏈系統(tǒng)時是按照當時的行政區(qū)劃、人口和提供4種疫苗的免疫服務設計的，儲運能力已不能滿足新疫苗的增加和大規(guī)模OPV強化免疫活動的需求；三是免疫服務形式由村級接種向鄉(xiāng)級接種模式的轉變急需增強鄉(xiāng)級儲存疫苗的能力；四是接種器材和消毒設備的缺乏影響了預防接種的安全措施的實施。從項目省的冷鏈系統(tǒng)運轉情況來看，冷鏈設備的運轉時間已經(jīng)≥10年，由于路況較差，疫苗運輸線路長，各省的疫苗運輸車大部分已損壞報廢，運送疫苗只得向外單位租用車輛。有些省在20世紀80年代初開始建立冷鏈系統(tǒng)時，由于受到經(jīng)費的限制，大部分地區(qū)未裝備普通或低溫冷庫，如湖北省17個地區(qū)中有15個未裝備低溫冷庫，12個地區(qū)未裝備普通冷庫，陜西省17地區(qū)中，11個地區(qū)未裝備低溫冷庫，14個地區(qū)未裝備普通冷庫，鄉(xiāng)級全部未裝備低溫冰箱。所配備的冷藏背包也因使用年限過長，保溫時間縮短，不能保證疫苗的運輸及接種時疫苗所需要的冷藏條件。冷鏈設備由于財力有限不能及時更新已經(jīng)嚴重影響到計劃免疫服務的質量。（三）計劃免疫服務質量下降，計劃免疫針對傳染病出現(xiàn)波動在實現(xiàn)以省、縣為單位兒童免疫接種率85%目標之后，由于尚未建立起長期有效的可持續(xù)性發(fā)展機制，缺乏對流動人口的有效管理，不能解決鄉(xiāng)村醫(yī)生由于報酬問題等原因造成計劃免疫疫苗接種率下降。部分農(nóng)村地區(qū)接種周期長，每年運轉少于6次，有效接種率低。由于HepB是自費疫苗，項目省的接種對象接受程度低，接種率低。由于鄉(xiāng)、村級接種點普遍缺少接種與消毒器材，預防接種的安全注射率較低，兒童在預防接種過程中存在著醫(yī)源性感染乙型、丙型肝炎、艾滋病病毒的危險。所有這些現(xiàn)象都嚴重地影響著計劃免疫服務的質量。接種率的下降使一些計劃免疫針對傳染病出現(xiàn)波動甚至回升。例如，與1990年相比，由1 189例上升到3 711例。（四）實驗室監(jiān)測能力薄弱由于經(jīng)費不足、設備條件差、人員素質低、技術手段落后等方面因素，大部分項目省只有省級和個別地區(qū)級能夠開展相關傳染病的監(jiān)測和病毒分離工作，多數(shù)地區(qū)級和幾乎所有縣級衛(wèi)生防疫機構的計劃免疫工作還只停留在保管、分發(fā)疫苗、組織實施接種和督導鄉(xiāng)村級工作的水平，沒有能力采用實驗室手段對計劃免疫針對疾病開展監(jiān)測與評價。（五）計劃免疫管理水平落后，人員素質有待提高10個項目省，不能實施系統(tǒng)和科學的管理，一些地區(qū)的計劃免疫管理水平還只停留在收集、匯總和上報資料，不能用于衛(wèi)生決策。縣級由于經(jīng)費緊張，人員精力多用于創(chuàng)收而減少了對鄉(xiāng)村級的督導頻次，降低了督導質量。各級對下級的督導流于形式，缺乏標準化的方式方法，缺乏定期評估與反饋機制。20世紀80年代初期，省、地區(qū)、縣級都開展了不同程度的人員培訓，但到了20世紀90年代，由于部分業(yè)務骨干離退休，人員流出及非業(yè)務人員的涌入等因素，影響了計劃免疫隊伍的穩(wěn)定性。又因為經(jīng)費不足無法開展系統(tǒng)的培訓，致使計劃免疫人員的業(yè)務素質下降，特別是鄉(xiāng)、村級計劃免疫工作人員，由于報酬難以落實，導致人員更換更為頻繁。由于受到機構調整與經(jīng)費限制，各級特別是縣級計劃免疫人員不能及時得到補充，人員結構和知識老化，業(yè)務素質較低，不能利用報告信息與數(shù)據(jù)分析解決問題，嚴重影響計劃免疫工作的開展。如陜西省，%， % ，鄉(xiāng)級計劃免疫人員中無職稱人員占 %。（六）缺乏有效的計劃免疫信息傳播與社會宣傳動員策略與方法計劃免疫的信息傳播方式多為突擊性，缺乏持久的社會宣傳動員計劃及有針對性的策略和方法，對領導層的開發(fā)不夠。宣傳形式的單一、宣傳手段與設備落后，缺乏及時有效的評估，影響了計劃免疫信息傳播的效果，特別是缺乏針對提高流動人群、邊遠地區(qū)貧困人群對計劃免疫認識程度的有效宣傳策略。此外，各級衛(wèi)生人員與部分領導對此項工作還存在著偏見，缺乏重視、支持與參與力度。第二章 項目內容及管理一、項目的目標（一）項目的總目標，預防和控制疫苗針對的傳染病，降低兒童發(fā)病率、致殘率和死亡率；，提高計劃免疫工作人員的素質。（二）項目的特定目標：；，以保證開展計劃免疫工作的經(jīng)費需求；，確保所有兒童均有接受免疫服務的機會；，推廣新生兒HepB及育齡期婦女TT接種。二、項目的策略與措施（一）補充與更新冷鏈裝備項目對冷鏈裝備進行支持，旨在補充和完善應有的冷鏈設備，保持冷鏈的良好運轉和設備完好，改善免疫服務質量，并建立長期的冷鏈更新機制?；谟媱澝庖咴瓉淼墓ぷ骰A，項目中冷鏈的裝備原則是在項目期間補充以往未按標準配齊的設備和器材，更新已經(jīng)報廢或將要報廢的設備，并解決因免疫服務內容的增加造成疫苗儲運設備的不足問題。（二）加強衛(wèi)生人員培訓項目通過建立常規(guī)的在職培訓體系，對各級防疫體系中參與計劃免疫項目的工作人員進行培訓。提高各級計劃免疫工作人員，特別是基層計劃免疫人員的業(yè)務技術水平和實際操作能力；加強省、地區(qū)、縣組織實施培訓的能力，使其在項目結束后仍能持續(xù)開展在職培訓活動。主要培訓活動形式分為國內短期培訓、國內長期培訓、國外考察、國外培訓。（三）加強計劃免疫管理與監(jiān)測,提高接種率實行預防接種卡(證)制度,加強對適齡兒童的登記,特別要加強對特殊人群的管理包括對流動人口兒童和計劃外生育兒童的登記與免疫。項目強調各級政府有關部門的配合，制定流動人口兒童管理辦法，定期進行流動人口兒童調查，做好轄區(qū)內流動人口兒童的登記和管理。發(fā)揮街道、居委會和鄉(xiāng)、村委會等基層組織的作用，以及時發(fā)現(xiàn)流動人口兒童中免疫對象。增加免疫服務機會，縮短接種周期，各地區(qū)每年提供接種服務不得少于6次。針對不同地區(qū)特點采取定點接種或巡回接種。鼓勵采取定點接種。而對流動人口、漁牧民等特殊生產(chǎn)方式人群、免疫空白點及居民分散的兒童等特殊情況，采取定點接種與組織專業(yè)人員進行巡回接種相結合。1）育齡期婦女TT免疫所有新生兒破傷風發(fā)病率≥1‰的縣均為高?？h，都要以新法接生和TT免疫為基礎，開展消除新生兒破傷風的活動。根據(jù)消除新生兒破傷風高?？h標準，本項目對10個項目省197個高?？h育齡期婦女TT免疫活動提供經(jīng)費支持。為迅速提高免疫接種率，項目一經(jīng)啟動就要在新生兒破傷風高?？h開展對18～35歲育齡期婦女TT突擊接種活動，兩針TT免疫接種率達90%。在突擊免疫活動后，TT免疫接種要作為持續(xù)的常規(guī)婦幼保健服務內容的一個組成部分。所有的縣級單位，采用改進的新生兒破傷風病例定義及死亡監(jiān)測方法，以適應消除新生兒破傷風的需要。2）新生兒HepB免疫項目將新生兒HepB接種納入計劃免疫管理，鑒于HepB價格昂貴，超出部分農(nóng)村地區(qū)農(nóng)民的負擔能力，項目對貧困地區(qū)新生兒HepB接種實行補貼，即對最貧困地區(qū)的25%的新生兒補貼50%的疫苗費用，以保證項目省2000年城市、城鎮(zhèn)地區(qū)的新生兒HepB接種率達到并鞏固在≥85%；農(nóng)村新生兒HepB接種率≥50%。項目結束后，可望通過政府投入的增加和農(nóng)民生活水平的改善，使計劃免疫工作進入正常運轉。1）改善冷鏈管理,保證冷鏈的正常運轉根據(jù)衛(wèi)生部制訂的《冷鏈管理辦法》加強冷鏈監(jiān)測，通過溫度記錄、冷鏈監(jiān)測卡的使用、疫苗接收與分發(fā)登記，監(jiān)督冷鏈設備運轉情況；中央和省級推行計算機冷鏈管理軟件系統(tǒng)，將冷鏈設備的裝備、運轉、維修、報廢等情況統(tǒng)一納入計算機管理，各級建立完整的冷鏈設備檔案，對設備定期檢查。2）改進消毒措施，保證安全接種嚴格實施“一人一針一管”的策略，項目通過給接種點（鄉(xiāng)或村）裝備接種器材、加強人員培訓、制定對安全注射和消毒的督導監(jiān)測辦法等措施，保障安全注射工作的開展?？h級計劃免疫工作人員每年至少2次對鄉(xiāng)級、鄉(xiāng)級每年至少4次對村級，開展預防接種的服務頻率及質量督導；每次將資料報告至地區(qū)級。地區(qū)級計劃免疫督導人員通過匯總縣級報告資料監(jiān)督免疫接種頻率，列出年免疫接種活動4次（不足）、6次（需要評價）和≥6次的縣（鄉(xiāng)）名單；準備簡要統(tǒng)計報告（開展預防接種4次的鄉(xiāng)數(shù)、占總體的比例；開展預防接種6次的鄉(xiāng)數(shù)、占總體的比例）；對于預防接種開展次數(shù)較少的縣，要進行調查，明確原因，確定解決問題的步驟。省級計劃免疫工作人員要通過編輯地區(qū)報告資料，列出各地區(qū)年預防接種活動4次、6次的縣名單；對于預防接種開展次數(shù)較少的縣，要明確是否已進行調查，明確原因，確定解決問題的步驟。每年要利用縣出生登記和估計出生率兩種方法計算接種率?？h級計算各鄉(xiāng)接種率,地區(qū)級分析各縣接種率。分別整理分鄉(xiāng)(以村為單位)和分縣接種率統(tǒng)計報告,并通過對預防接種卡審評監(jiān)督免疫接種率。利用抽樣調查評價免疫接種率。項目實施過程的初期、中期和后期開展3次接種率調查，用于評價項目效果。在原有脊灰監(jiān)測的基礎上，有選擇地在部分項目縣建立麻疹監(jiān)測系統(tǒng)，通過麻疹監(jiān)測，探討麻疹發(fā)病及相關指標評價計劃免疫工作的可行性，同時為加速控制和消除麻疹探索經(jīng)驗。中國預防醫(yī)學科學院組織制訂監(jiān)測指南，用于指導監(jiān)測工作的開展，必要時利用國際援助。在被選中的項目縣中，每年對麻疹病例的年齡和預防接種情況進行分析；省、地區(qū)級每年要對開展麻疹監(jiān)測縣上報資料進行匯總分析，了解各縣麻疹病例的年齡分布及≤7歲麻疹病例免疫接種史分布情況，為本地的衛(wèi)生決策提供科學依據(jù)。通過對省、地區(qū)級提供計算機，促進資料分析處理計算機化。對新生兒破傷風發(fā)病情況進行評價，其中包括新生兒破傷風病例報告情況及育齡期婦女TT接種情況。各級衛(wèi)生人員都有義務發(fā)現(xiàn)和報告新生兒破傷風病例