【正文】 分）抽查外科2個病房各2份術后運行病歷，檢查《手術安全核查表》填寫情況，1例不合格扣1分?！　　＃?0分） （4分）醫(yī)院建立患者墜床與跌倒報告與傷情認定制度和程序，并有防范制度與措施，檢查文件，缺少1項扣2分；　　 （4分）檢查床位使用率前3位的3個科室的上述制度和措施的落實情況，1個科室不合格扣2分；　?。?分）檢查2011年1月以來護理部的相關監(jiān)管和記錄情況，監(jiān)管及記錄不合格扣2分?！　。ㄎ澹┘訌娽t(yī)療機構管理、強化服務意識、優(yōu)化服務流程、提高醫(yī)療服務水平，改善人民群眾看病就醫(yī)感受。（70分）　。（6分） （3分）醫(yī)療機構有逐步推動志愿者醫(yī)院服務工作開展的計劃，有初步的管理制度和工作機制，并已啟動相關工作。未開展的扣3分；　　 （3分）醫(yī)療機構有開展醫(yī)務人員志愿服務的工作計劃、管理制度和工作機制，并已組織開展相關工作。未開展的扣3分?！　? 。（15分） （3分）醫(yī)療機構建立預約門診工作制度和管理規(guī)范，具有完善的工作機制，未建立的扣3分；　　 （6分）設立專職人員負責預約掛號服務；在醫(yī)療機構內(nèi)部適當位置設置預約門診服務臺（窗口），向患者提供預約掛號服務；建立醫(yī)療機構預約掛號臺賬、記錄，上述各項每發(fā)現(xiàn)1項不合格，扣2分；　　 （2分）能夠向患者提供2種以上形式的門診預約服務（例如：電話預約、現(xiàn)場預約、手機短信預約、網(wǎng)絡預約等），少于2種，扣2分；　　 （2分）醫(yī)療機構要制定預約門診變更、暫停、取消等特殊情況的應急預案，確保預約門診服務質(zhì)量，沒有預案，扣2分；　?。?分） 制定逐步提高預約門診比例的計劃并組織落實，推動醫(yī)療機構預約門診比例的提高，沒有計劃或有計劃未組織落實，扣2分?！　　跋仍\療，后結算”服務。（15分）（4分）制定推進“先診療，后結算”服務的工作計劃，初步建立“先診療，后結算”服務工作的管理制度和工作機制。無工作計劃扣4分；有工作計劃但未建立有關管理制度和工作機制的，扣2分；　　（4分）已實施“先診療，后結算”服務，運行良好并取得良好實際效果，未實施的扣4分；　?。?分）通過多種形式進行宣傳推廣，門診抽查5位復診患者對醫(yī)療機構開展“先診療，后結算”服務的知曉情況，每發(fā)現(xiàn)1名患者不了解。　　。（12分）（6分）醫(yī)療機構有優(yōu)化患者門急診就診流程的具體措施，有門急診高峰時段合理分流患者的工作預案，并已組織實施。有?？浦攸c病種的急診服務流程與規(guī)范，并已組織實施。無措施、預案的，扣6分；有措施、預案但未組織實施的，扣4分；　?。?分）門急診應設有完善、清晰易懂的醫(yī)療就診標識，能夠合理規(guī)劃患者流向，不符合要求的，扣3分；　?。?分）醫(yī)療機構具有科學、合理的門急診導診措施（例如：門急診設立導診臺、導診人員等）引導患者就診，不符合要求的，扣3分?！　?、出院服務。（12分） （6分）醫(yī)院有統(tǒng)一的住院患者陪檢系統(tǒng),不符合要求的，扣3分。醫(yī)療機構能夠做到患者入、出院時有專人送入、送出病房，不符合要求的，扣3分；　?。?分）患者的費用結算等財務事項,由財務部門派人員完成,醫(yī)療機構能夠為患者提供預約出院結算服務，患者可以在節(jié)假日及時辦理出院結算手續(xù)，以上要求1項不符合扣2分；　?。?分）患者辦理入、出院手續(xù)等候時間不超過10分鐘，不符合要求扣2分?！　?。（10分）（4分）醫(yī)療機構應當有縮短患者等待檢查結果時間的措施并組織實施，沒有具體措施或雖有措施但未組織實施，扣4分；　　（6分）醫(yī)療機構設立專門的檢查結果查詢電話，能夠向患者提供多種形式的查詢服務（例如：短信查詢、網(wǎng)絡查詢等），未開展的，扣6分?！　。┮?guī)范醫(yī)療機構重點科室管理（30分，急診科納入除腫瘤醫(yī)院外其他專科醫(yī)院重點科室管理）?！?，提高?？品漳芰?。（30分）（10分）（腫瘤醫(yī)院不查）（室）能力，做到專業(yè)設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好；醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作；急診會診迅速到位；急診科（室）、入院、手術“綠色通道”暢通。（10分）（2分）急診科是否獨立設置，配置、布局、流程是否合理，能否滿足急診工作需要；人員是否相對固定（75%以上固定）；是否有急診突發(fā)事件應急預案和處理流程。每1項不合格扣1分；　?。?分）隨機抽查2011年以來3個月的急診科醫(yī)師排班表，核實急診值班醫(yī)師是否為本院醫(yī)師，有無低年資醫(yī)師獨立值班或進修醫(yī)師獨立值班，每發(fā)現(xiàn)1人扣2分；　?。?分）現(xiàn)場考核2名急診醫(yī)師心肺復蘇的技能，呼吸機、除顫器、洗胃機的使用；抽查1名值班醫(yī)師對危重癥搶救處理原則掌握情況（心衰、休克、中毒等）。每1人不合格扣1分；　　7. （2分）急診科必備的急救儀器設備處于備用狀態(tài)；急救藥品管理（有定期的檢查、定點放置、符合規(guī)定數(shù)量）情況；每1項不合格扣1分；7. （2分）檢驗科、醫(yī)學影像（放射、CT、超聲）、血庫和藥房是否24小時為急診提供及時服務（有專人值班）。每1個部門不符合要求扣1分；（20分）（20分）（10分）（5分）新生兒科按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求建立，科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置合理；一項不符合要求扣2分；（5分）新生兒科診療規(guī)范；醫(yī)務人員熟練掌握新生兒心肺復蘇技術。現(xiàn)場考核抽查1名值班醫(yī)師新生兒心肺復蘇的技能，一項不符合要求扣2分。（10分）（5分）新生兒重癥監(jiān)護室，新生兒重癥監(jiān)護室病床數(shù)量符合醫(yī)院功能任務和實際收治患兒需要，科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置是否合理，一項不符合要求扣2分；（5分）抽查新生兒重癥監(jiān)護室2份運行病歷，判斷患兒是否符合收治標準，診療是否規(guī)范。（20分）（15分）（10分）口腔門診科室設置是否合理，牙椅使用面積是否達標，外科、種植手術區(qū)域是否獨立，藥品、急救設備是否齊全，能否滿足日常工作需要。每發(fā)現(xiàn)1項不符合要求扣2分?！　。?分）抽查門診2名值班醫(yī)師對口腔診療相關急救設備及藥品的規(guī)范化應用掌握情況。　?。?分）口腔放射診療依法取得《放射診療許可證》，開展診療工作符合我部《放射診療管理規(guī)定》要求；診療操作規(guī)范，操作有記錄。每發(fā)現(xiàn)1項不符合要求扣1分?！　。?0分）（10分）（5分）產(chǎn)科是否建立危重病種診治流程；產(chǎn)程中所需物品，藥品和急救設備是否完整，管理是否規(guī)范；分娩室設置是否符合規(guī)范；助產(chǎn)人員是否按照規(guī)定取得相應資質(zhì)；分娩操作是否符合規(guī)范。每發(fā)現(xiàn)1項不合格扣2分；　?。?分）是否建立新生兒搶救制度和流程；是否對相關醫(yī)護人員開展新生兒心肺復蘇能力培訓，抽查新生兒科或新生兒重癥監(jiān)護室值班醫(yī)師1人，考查新生兒心肺復蘇能力。每發(fā)現(xiàn)1項不合格扣2分?！　。?0分）（5分)新生兒重癥監(jiān)護室，新生兒重癥監(jiān)護室病床數(shù)量是否符合醫(yī)院功能任務和實際收治患兒需要，科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置是否合理。每發(fā)現(xiàn)1項不符合要求扣2分；　?。?分）抽查2011年3月7月新生兒重癥監(jiān)護室病歷10份，判斷患兒是否符合收治標準，診療是否規(guī)范，每發(fā)現(xiàn)1項不符合要求扣1分?！　。?0分）（6分）各科室腫瘤患者治療是否有病理（或細胞學）診斷結果支持，特殊病例難以獲取病理（或細胞學）診斷結果，是否提交科室討論確定，并征得病人書面知情同意。抽查2011年37月腫瘤內(nèi)科（化療科）、腫瘤外科病歷各3份，發(fā)現(xiàn)一份不符合要求扣1分。（10分）腫瘤外科是否實行腫瘤患者規(guī)范的TNM分期或其他分期以及總體病情評估；術中快速（冰凍）切片病理檢查、胃腸鏡檢查等結果記錄是否完整，抽查進行手術患者進行術中快速（冰凍）切片病理檢查、胃腸鏡檢查的2011年37月病歷各3份，發(fā)現(xiàn)一份不符合要求扣1分。（7分）腫瘤放射治療依法取得《放射診療許可證》；床位、人員、設備配置及所開展的服務項目是否符合醫(yī)院功能要求；是否建立放射防護制度和措施；是否建立放射治療意外應急預案、應急處置措施和流程；是否有專人定期對放射治療設備進行質(zhì)量控制檢查，并建立設備質(zhì)量控制檔案。未取得《放射診療許可證》扣7分，余發(fā)現(xiàn)1處不合格扣1分。（7分）核醫(yī)學及PETCT設置、布局、設備設施是否符合《放射診療管理規(guī)定》和《放射性同位素及射線裝置安全許可管理辦法》要求，并取得《放射性藥品使用許可證》；是否有滿足需求并符合規(guī)定醫(yī)護人員；診療是否符合有關規(guī)定；放射性物品管理是否符合有關規(guī)定，每發(fā)現(xiàn)1處不合格扣3分。重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實得分（七）加強醫(yī)療機構藥事管理，推進臨床合理用藥。（150分）　《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》，加強醫(yī)療機構藥事管理。（10分）醫(yī)療機構成立藥事管理組織，完善相關藥事管理制度和工作機制，未成立藥事管理組織或管理制度和工作機制不健全的，扣5分。未按規(guī)定向全國合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)、衛(wèi)生部細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)和衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)報送數(shù)據(jù)，扣5分；查看信息系統(tǒng)非監(jiān)測點醫(yī)院扣5分?！　　短幏焦芾磙k法》，加強處方規(guī)范化管理。（35分） （6分）醫(yī)院有無貫徹《處方管理辦法》的具體措施：查閱文件檔案，按照《中國國家處方集》，制定本機構的處方集，確定本機構的基本藥品供應目錄，有促進臨床合理用藥的持續(xù)改進措施，缺1項扣2分?！　?（15分）隨機抽查2011年5月10月期間門診處方100張,按照《處方管理辦法》的要求，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處方或不合理處方的，；抽查超說明書用藥未經(jīng)過審批并知情同意的，每例扣3分?！　?（8分）抽查“醫(yī)院基本藥品供應目錄”，對未經(jīng)藥事委員會集體決議超出一品兩規(guī)的，每個品規(guī)扣4分?！　?（6分）落實處方點評制度。隨機抽查2011年5月10月期間門診處方100張,對不合理用藥和超常處方應進行專項點評和干預，并采取行政處置措施，查閱文檔記錄。發(fā)現(xiàn)問題且未進行有效干預扣6分?！　　犊咕幬锱R床應用指導原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）文件情況。提高抗菌藥物臨床合理應用水平。（50分）按照抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查標準檢查，最后得分按照總分50分加權計算?！　　　　堵樽硭幤泛途袼幤饭芾項l例》、《處方管理辦法》和相關藥品臨床應用指導原則，加強麻醉藥品、精神藥品的購置、保管、使用及其他特殊藥品管理。（20分）“五?！惫芾硪?。（14分） （3分）檢查藥庫麻醉藥品與第一類精神藥品的采購、保管、發(fā)放記錄，1項不符合規(guī)定扣3分；　　 （3分）檢查調(diào)劑室麻醉藥品與第一類精神藥品的“五?！惫芾恚?項不符合規(guī)定扣3分；　?。?分）抽查30份2011年3月7月期間麻醉藥品和第一類精神藥品處方，檢查適應證選擇和處方劑量，1處不合格扣1分；　　 （3分）檢查病房（區(qū)）、手術室麻醉藥品與第一類精神藥品基數(shù)管理、使用管理和記錄（重點檢查批號管理和防止內(nèi)部盜用的措施），不符合規(guī)定扣3分?！　?（4分）對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓，有培訓和資格認可的文件。不符合要求扣2分；醫(yī)療機構拒絕主治醫(yī)師及以下醫(yī)務人員參加麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理培訓的，扣2分；　　 （2分）檢查調(diào)劑室和病房，特殊藥品是否有警示標志。未設置警示標志的，發(fā)現(xiàn)1處扣1分?！　?。（35分），有相應數(shù)量的臨床藥師，有健全的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責任和任務，對臨床藥師有考核制度。（20分） （4分）按照衛(wèi)生部關于臨床藥師制的相關要求配備相應數(shù)量的臨床藥師，在臨床相關的工作時間達80％以上。專職臨床藥師數(shù)量每少1人扣2分，不能做到專職每人扣2分；（口腔醫(yī)院有藥師參加每日查房）　　（6分） 有臨床藥師工作（管理）制度，有考核制度。不符合要求扣3分/項；（口腔醫(yī)院有臨床藥師建設制度）　　 （10分）抽查2名臨床藥師，要求提供證據(jù)證明其按照要求參加臨床藥物治療工作，有工作記錄、會診記錄等。不符合要求，每人扣5分。（口腔醫(yī)院抽查1名藥師參加臨床查房的工作記錄）　　 （5分）臨床藥師在臨床藥物治療工作中起到積極作用，提高臨床合理用藥水平，對重點患者實施藥學監(jiān)護和書寫藥歷。要求有原始工作記錄和藥歷。不符合要求，扣5分；　　 （5分）臨床藥師為臨床合理用藥提供信息支持和住院患者教育，有工作記錄。不符合要求，扣5分；　　 （5分）為門診患者提供合理用藥咨詢服務，門診設有藥物咨詢室或咨詢窗口，有工作記錄和持續(xù)改進措施，其工作得到患者認可。不符合要求，扣5分?！　≈攸c要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實得分（八）加強抗腫瘤藥物管理，推進抗腫瘤藥物臨床合理應用。（適用腫瘤?？漆t(yī)院，100分）　、保管、臨床應用管理。（100分）、保管、臨床應用管理。（100分）（20分）（10分） 檢查抗腫瘤藥物的購置、儲存、保管、調(diào)配、配置、傳送、使用和處置等各個環(huán)節(jié)建立健全相應的管理