醫(yī)院病歷質(zhì)量考核方案-文庫(kù)吧
2025-07-03 18:09 本頁(yè)面
【正文】 鄧清云 喬廣發(fā) 白興勇 趙桂珍 胡全斌 徐 勇 劉俊華 侯立強(qiáng) 劉建紅 王永平 吳志強(qiáng) 李彥飛 備注：每月月底全院病歷質(zhì)控小組成員在內(nèi)科四樓會(huì)議室評(píng)閱病歷（每個(gè)科室至少有科主任一人參加）（一） 工作職責(zé)病歷評(píng)審小組在組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定和要求，結(jié)合本院的醫(yī)療工作實(shí)際情況，隨時(shí)對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療工作的質(zhì)量進(jìn)行客觀的分析、評(píng)價(jià)，并提出獎(jiǎng)懲辦法及改進(jìn)措施，定期將本院醫(yī)療工作的質(zhì)量問(wèn)題向院長(zhǎng)匯報(bào)。（二） 方案考核內(nèi)容 《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫。⑴ 醫(yī)務(wù)科每月抽查各專業(yè)5份病歷和處方。連續(xù)3次不合格停止處方權(quán)。（2）展示多次出現(xiàn)的不合格病歷和處方。（3）申請(qǐng)單和報(bào)告單由醫(yī)務(wù)處每月抽查。，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查手術(shù)后的病歷。存在以下14種情況者單項(xiàng)否決。存在單項(xiàng)否決之一者為乙級(jí)病歷；存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決缺陷或缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）為丙級(jí)病歷。存在單項(xiàng)否決的病歷不再進(jìn)行運(yùn)行病歷質(zhì)量考核。(1)缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）與診療計(jì)劃；(2)缺由主治醫(yī)師以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）；(3)危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄；(4)缺手術(shù)記錄；(5)死亡病
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