【正文】 傷。 2．局部檢查：脊柱受傷部位有無腫脹、壓痛、移位、畸形。開放創(chuàng)口部位、形狀,有無脊髓組織外溢和腦脊液外漏，創(chuàng)口內(nèi)有無異物殘留。 3．神經(jīng)系統(tǒng)檢查：包括運動、感覺、反射、括約肌和植物神經(jīng)功能等。 【 輔助檢查 】 1．脊柱X線攝片：應(yīng)常規(guī)攝正側(cè)位片，必要時加拍雙側(cè)斜位片。第1～2頸椎應(yīng)攝張口位片。明確脊柱骨折的類型、部位；椎體壓縮、移位程度；有無骨片突入椎管；有無椎間隙狹窄等改變。 2．脊柱CT和MRI檢查：可清楚顯示脊柱骨折和脊髓損傷情況。 3．腰椎穿刺：常規(guī)腦脊液檢查有無出血；Queckenstedt壓頸試驗判斷椎管是否受阻；碘造影顯示受阻部位、程度和類型。 4．體感誘發(fā)電位檢查：有助判斷脊髓損傷程度，評估脊髓功能的恢復(fù)。 【 診 斷 】 1．脊柱外傷病史。 2．傷后立即或逐漸出現(xiàn)肢體癱瘓，受傷平面以下皮膚感覺障礙及尿潴留等。 3．脊柱受傷處軟組織局部腫脹、壓痛和畸形。開放創(chuàng)口可見脊髓組織或腦脊液外溢。 4．神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示脊髓功能損害。對脊髓休克期患者，可通過H反射試驗、體感誘發(fā)電位、前庭脊髓束傳導(dǎo)試驗來判斷脊髓功能喪失是暫時性生理阻斷抑或是解剖結(jié)構(gòu)中斷。 5．脊柱X線攝片、CT和MRI檢查可顯示脊柱有3～4級骨折脫位或椎體壓縮和脊髓損傷(見附表)。X線脊柱骨折程度與脊髓損傷的關(guān)系 分級 骨 折 移 位 椎 體 壓 縮 脊髓損傷 Ⅰ級 移位椎體前后位1/4 前緣小骨片撕脫 少 見 Ⅱ級 移位椎體前后位1/2 累及椎體上半部 少 見 Ⅲ級 移位椎體前后位3/4 累及椎體下緣，骨片后移 多 見 Ⅳ級 移位椎體前后位3/4 椎體碎裂,骨片突入椎管 極多見 6．腰穿腦脊液血性，Queckenstedt壓頸試驗提示椎管梗阻。 【 治療原則 】 1．急診處理，休克者應(yīng)立即抗休克治療，病人搬運時應(yīng)防止因脊柱扭曲或過伸過屈而加重脊髓損傷，尿潴留應(yīng)留置導(dǎo)尿。 2．手術(shù)治療 適應(yīng)證： (1) 開放性脊髓損傷。 (2) X線攝片顯示脊柱骨折脫位,椎管狹窄或有碎骨片。 (3) 神經(jīng)損害癥狀呈進行性加重。 (4) 檢查顯示椎管梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療無效。 (5) 損傷位于脊髓頸膨大或圓錐馬尾，應(yīng)早期手術(shù)探查。 (6) 對不能肯定的脊髓完全性損傷可做手術(shù)探查。 手術(shù)方法： (1) 開放創(chuàng)口清創(chuàng)術(shù),清除壓迫脊髓的碎骨片、異物、血塊和突出的椎間盤，促使傷口一期愈合。 (2) 椎板減壓術(shù)，常用于胸腰段脊柱脊髓損傷，尤其伴有椎體后結(jié)構(gòu)骨折脫位者。術(shù)中避免牽拉脊髓和電灼脊髓血管，對已有脊髓中央灰質(zhì)出血壞死者，應(yīng)行脊髓背部切開，大量冰鹽水沖洗，有助于保留脊髓神經(jīng)功能。但此法只在外傷后6小時內(nèi)有效。 (3) 脊柱前方或側(cè)方入路減壓術(shù)，對脊髓前方的椎體骨折和椎間盤突出者，能有效達到減壓、復(fù)位和內(nèi)固定的目的。 3. 非手術(shù)治療 (1) 脊柱骨折的牽引復(fù)位及固定。 (2) 藥物治療,包括脫水劑、激素、內(nèi)源性損傷因素拮抗劑（如利血平、納洛酮、左旋多巴等）。 (3) 高壓氧治療。 (4) 康復(fù)治療:包括體療、理療及功能鍛煉。 【 療效標準 】 1．治愈：神經(jīng)功能完全恢復(fù)，能恢復(fù)正常生活和工作。 2．好轉(zhuǎn)：遺留部分神經(jīng)功能缺失癥狀，生活基本自理。 3．未愈：神經(jīng)功能無恢復(fù)，生活不能自理或需借助輪椅等工具。 【 出院標準 】達到治愈或好轉(zhuǎn)標準，或神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀經(jīng)治療無進一步好轉(zhuǎn)但病情穩(wěn)定者。（ 李維平 陳耕野 ）第二節(jié) 顱內(nèi)占位性病變大腦半球腫瘤 【 病史采集及體格檢查 】 1．提示有顱內(nèi)腫瘤的病史和體征 （1） 緩慢進行性加重、陣發(fā)性加劇之頭痛、嘔吐及視力下降。 （2） 繼發(fā)性癲癇，特別是局限性癲癇表現(xiàn)者。 （3） 有意識、精神、智能障礙和/或神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征（如感覺、運動障礙）以及肥胖、早熟、月經(jīng)失調(diào)、性欲改變、乳溢、毛發(fā)脫落等內(nèi)分泌障礙表現(xiàn)，并呈進行性加重者（不一定有顱高壓表現(xiàn)）。 （4） 身體其他部位發(fā)生惡性腫瘤，繼之逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征者。 （5） 眼底檢查有視乳頭水腫。 2．與腫瘤部位有關(guān)的病史和體征 （1） 額葉腫瘤 1） 可有精神癥狀特別是性格改變，記憶力和理解力減退。 2） 可有強握反射、摸索動作、嗅覺障礙和病側(cè)注視不能，病灶對側(cè)共濟失調(diào) 。 3） 可出現(xiàn)運動性失語、失寫癥、病灶對側(cè)輕癱征、局限性或全身性癲癇發(fā)作。 4） 可出現(xiàn)病灶側(cè)視神經(jīng)原發(fā)性萎縮，對側(cè)視乳頭水腫（FosterKennedy綜合征）。 （2） 顳葉腫瘤 1） 可有鉤回發(fā)作或精神運動性發(fā)作，幻嗅、幻視。 2） 可出現(xiàn)感覺性失語、命名性失語、閱讀和書寫障礙、近記憶障礙。 3） 可有對側(cè)同向偏盲或1/4象限性偏盲。 4）可有對側(cè)上肢輕癱。 （3） 頂葉腫瘤 1） 可有皮層性感覺障礙（包括體象、形體覺障礙及感覺忽略）、失語、失認、失用及Gerstmann 綜合征（手指不識、左右定向障礙、計算力障礙及書寫不能）。 2） 可出現(xiàn)局限性感覺性癲癇發(fā)作。 3） 可有對側(cè)輕癱征。 （4） 枕葉腫瘤 1） 視幻覺，包括星光、火光和各種色帶的視幻覺。 2） 視野缺損、對側(cè)同向偏盲。 3） 視覺認識不能。 4） 視物變形。 3．與腫瘤性質(zhì)有關(guān)的病史和體征 （1） 年齡：成人大腦半球腫瘤以膠質(zhì)瘤最多見。矢狀竇旁、大腦鐮旁、嗅溝等處以腦膜瘤多見。小兒大腦半球腫瘤較少見；如有則多為鞍區(qū)的顱咽管瘤、三腦室及其后部的腫瘤，如松果體瘤多見。 （2） 病程：惡性腫瘤病程較短，發(fā)展較快；良性腫瘤病程較長，發(fā)展較慢。 （3） 腦膜瘤可因外傷、妊娠等因素，使癥狀加重或腫瘤增大。 【 輔助檢查 】 1．血、尿、大便常規(guī)，出、凝血時間，血小板，血型（必檢）。 2．血生化，肝、腎功能，電解質(zhì)，心電圖，胸片。 3．如疑為惡性腫瘤，則應(yīng)作全身骨SPECT掃描，可疑原發(fā)腫瘤部位的檢查，如盆腔B超，胃鏡等。 4．腰穿或腦室穿剌測量顱內(nèi)壓力及腦脊液蛋白含量（選擇）。 5．顱骨平片顯示指壓痕增多，骨縫分離或出現(xiàn)異常鈣化影，局限性骨增生、破壞或擴大（如蝶鞍、骨孔改變）。 6．腦電圖、誘發(fā)電位、腦SPECT顯像（選擇）。 7．腦血管造影。 8．CT、MRI（必檢）或PET。 【 診 斷 】 1．臨床癥狀和體征。 2．CT或MRI可確診。 3．腦血管造影可了解腫瘤血供并與顱內(nèi)動脈瘤鑒別。 4．注意與非腫瘤引起的顱高壓相鑒別。 【 治療原則 】 1．嚴密觀察病情變化，及時記錄神志、瞳孔、生命體征和顱內(nèi)壓的變化。注意腦危象的防治。 2．脫水劑的應(yīng)用。 3．止痛鎮(zhèn)靜或冬眠藥的應(yīng)用。 4．抗癲癇藥物的應(yīng)用。 5．手術(shù)治療：一旦明確診斷，應(yīng)盡早手術(shù)治療。良性腫瘤要盡可能全切除腫瘤，包括切除病變腦膜和顱骨，減少后遺癥。如因重要血管神經(jīng)的關(guān)系，不能全切除者，術(shù)后應(yīng)常規(guī)放療（或伽瑪?shù)吨委煟５投葠盒阅[瘤，要盡可能肉眼顯微全切除，若腫瘤位于非功能區(qū)，如額極、顳極或枕極，應(yīng)作病灶周圍腦葉切除，術(shù)后常規(guī)放療。對位于大腦半球深部的高度惡性腫瘤，如星形細胞瘤3級以上者，可在立體定向或神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)下，行腫瘤活檢，不強調(diào)手術(shù)切除。 6．微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)：根據(jù)病變部位及性質(zhì),選取顯微外科技術(shù)、立體定向、神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)、伽瑪?shù)丁⒀軆?nèi)超選擇性插管化療， 以及神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)等微侵襲神經(jīng)外科技術(shù),以盡可能減少對正常組織的損傷，達到治療的目的。 7．普通放療及化療。 8．惡性腫瘤（膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、松果體生殖細胞瘤等）應(yīng)常規(guī)放療。良性腫瘤， 如未能1級切除的腦膜瘤或顱咽管瘤，術(shù)后亦應(yīng)放療。高度惡性腫瘤可輔以化療。 功能鍛煉：有明顯神經(jīng)功能缺失者，應(yīng)進行康復(fù)治療。 【 治療結(jié)果 】 1．腦膜瘤 目前較多學者采用Shinshu39。s 標準評價腦膜瘤手術(shù)結(jié)果。按修正的 Shinshu39。s 分級，腦膜瘤手術(shù)結(jié)果可分五級： （1） 1級：腫瘤完全顯微切除，腫瘤附著處的腦膜及病變顱骨切除。 （2） 2級：腫瘤完全顯微切除，病變腦膜電灼。 （3） 3A級：腫瘤完全顯微切除，包括硬腦膜內(nèi)、外層的腫瘤，但病變腦膜不切除，亦不電灼。 （4） 3B級：腫瘤完全顯微切除，包括硬腦膜內(nèi)層的腫瘤，病變腦膜 不切除，亦不電灼。 （5） 4A級：有意識地次全切除腫瘤，以保護重要顱神經(jīng)和血管，瘤蒂腦膜同時切除。 （6） 4B級：腫瘤部份切除，殘余部份在10%以下。 （7） 5級： 腫瘤部份切除， 殘余部份在10% 以上，或只減壓，作或不作活檢。 2．膠質(zhì)瘤 由于3級以上膠質(zhì)瘤只作活檢，治療結(jié)果較少統(tǒng)計。3級以下的膠質(zhì)瘤術(shù)后平均存活7年半，65%的患者存活5年以上，40%的患者存活10年以上。 其他惡性腫瘤的手術(shù)治療結(jié)果評價尚無公認的方法。 【 療效標準 】 1．影像學標準：CT或MRI與術(shù)前比較腫瘤大小。 2．存活率、存活期統(tǒng)計作為療效標準。 3．機能狀態(tài)指標（Karnofsky記分標準），最初為評價膠質(zhì)瘤術(shù)后標準，顱內(nèi)其他腫瘤手術(shù)療效評價亦可參照。Karnofsky記分標準 記分機 能 狀 態(tài) 100 正常，無疾病征象 90 能正?；顒?，僅有微小癥狀 80 經(jīng)過努力可以正?；顒?，可有些癥狀 70 可以自理，但不能進行正常的活動 60 需偶爾的幫助及更多的照顧 50 需更多的幫助 40 有殘疾，需特別幫助 30 有嚴重的殘疾 20 嚴重殘疾需給支持治療 10 僵死狀態(tài) 【 出院標準 】 術(shù)后傷口愈合良好，無感染及其他系統(tǒng)并發(fā)癥者，可出院康復(fù)。（ 陳建良 ）垂體腺瘤 【 病史采集 】 1．頭痛的性質(zhì)、部位。 2．視力減退、視野缺損。 3．內(nèi)分泌功能失調(diào)，如：肥胖、性欲減退，女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)和尿崩癥等。 4．生育史。 【 體格檢查 】 1．注意有無肢端肥大，肥胖，皮膚萎黃、細膩，胡須、腋毛、陰毛減少，生殖器縮小等。 2．注意血壓、脈搏情況。 3．查視力、視野及眼底是否有血管變細，視盤蒼白等。 【 輔助檢查 】 1．顱骨平片(蝶鞍斷層) ： 注意有無蝶鞍擴大，骨質(zhì)破壞。 2．頭顱CT或MRI掃描：可見垂體窩、鞍上池占位病變影像。 3．內(nèi)分泌檢查： 血糖，尿糖，血漿GH、PRL、TSH等。 【 診 斷 】 1．病史： 有頭痛史，以前額頭痛為主。瘤體較大者出現(xiàn)視力減退甚至失明，視野缺損多表現(xiàn)為雙顳側(cè)偏盲。 2．不同類型垂體腺瘤內(nèi)分泌表現(xiàn)： （1） 生長激素(GH)腺瘤 在小孩引起巨人癥，成人引起肢端肥大癥。 （2） 催乳素(PRL)腺瘤 女性主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、溢乳，男性常有陽萎、毛發(fā)稀少及身倦、無力等。 （3） 促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)腺瘤 主要表現(xiàn)為柯興氏綜合征，如：向心性肥胖、血壓增高，可伴有糖尿病。 （4） 促甲狀腺激素(TSH)腺瘤 表現(xiàn)有甲狀腺功能亢進癥狀。 （5） 無功能性腺瘤 主要表現(xiàn)為垂體前葉多種激素分泌不足，女性表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)，男性表現(xiàn)為陽萎、性欲減退，腫瘤生長緩慢且常巨大。 3．神經(jīng)眼科檢查：可見視力減退，視野缺損，眼底改變多為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮。 4．顱骨平片：可見蝶鞍球形擴大，鞍底骨質(zhì)破壞。 5．頭部CT、 MRI掃描：提示鞍內(nèi)、鞍上池占位病變征象。 【 治療原則 】 1．藥物治療：最常用的藥物為溴隱亭，?？墒勾呷樗匦韵倭隹s小，缺點是停藥后常出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。此外，激素治療具有相當重要意義，可改善患者的分泌不足癥狀，一般術(shù)前、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用強的松或地塞米松。 2．手術(shù)治療：分經(jīng)額開顱和經(jīng)蝶竇入路腫瘤摘除術(shù)，前者適于大型或向鞍旁發(fā)展的腫瘤，后者適于小型局限垂體窩的腫瘤。 3．放射治療：對手術(shù)切除不徹底，特別是侵襲性垂體腺瘤，術(shù)后應(yīng)輔以放療；對年老體衰或晚期合并有心、腎功能不全或糖尿病者，應(yīng)以放療為主。 【 療效標準 】 1．治愈：腫瘤全切或次全切，病人臨床癥狀改善或消失。 2．好轉(zhuǎn)：腫瘤大部分切除，病人臨床癥狀減輕。 3．未愈：腫瘤未切或僅小部切除，病人臨床癥狀無改善或加重。顱咽管瘤 【 病史采集 】 1．注意兒童發(fā)育情況，成人有無陽萎、性功能減退，女性月經(jīng)失調(diào)或停經(jīng)，以及多飲、多尿、嗜睡等。 2．視力、視野。 【 體格檢查 】 1．注意有無肥胖，皮膚細膩