【正文】 痹、偏癱、失語等。 2．CT檢查：蛛網膜下腔、腦溝、腦池內可見高密度影，有時還可提示出血部位，確定出血原因。 2．SAH最常見的原因為動脈瘤，其次為血管畸形和高血壓動脈硬化，亦見于血液病、顱內腫瘤、動脈炎、腦與腦膜炎癥、閉塞性腦血管病等。 3. 防治繼發(fā)性腦血管痙攣：早期應用鈣離子拮抗劑等。 3. 未愈：反復再出血、合并腦積水。病情輕重不一，輕者與腦梗塞相似，重者全腦癥狀顯著，其輕重取決于出血的原發(fā)部位、出血速度、出血量、血腫的擴延方向及波及范圍，以及腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性病理改變的情況。重癥呼吸深緩，呈鼾聲呼吸。 5) 眼底：可見視網膜動脈硬化和視網膜出血，偶有視乳頭水腫。三偏癥狀明顯，早期常有雙眼向病灶側凝視，優(yōu)勢大腦半球病變可有失語。 4) 小腦出血：多表現為突然眩暈、頻繁嘔吐、枕部頭痛、眼球震顫、共濟失調。如有CT檢查，可不作腰穿，以免引起病情加重，甚至誘發(fā)腦疝形成。 【 診 斷 】 1. 根據病史、體格檢查和輔助檢查，作出高血壓性腦出血的診斷。 1. 手術的選擇： (1) 出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術，如皮層下、殼核及小腦出血。 (4) 意識障礙：神志清醒多不需手術；發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時意識中度障礙者，應積極進行手術。 3. 手術方法： 包括開顱清除血腫和穿刺吸除血腫。 (2) 控制顱內壓增高，減輕因高顱壓所致的繼發(fā)性損害。 3. 未愈：癥狀稍好轉，癱瘓肢體肌力改善不足Ⅰ級，語言未恢復，生活不能自理。 2. 絕大多數的顱內動脈瘤以動脈瘤破裂，并發(fā)蛛網膜下腔出血或顱內血腫而急性發(fā)病。 2. 神經系統(tǒng)檢查：除腦膜刺激體征外，出現相應的定位體征： (1) 頸內后交通動脈瘤：動眼神經麻痹、眼瞼下垂、瞳孔散大、眼球外斜；如壓迫該側視神經可引起視力下降，甚至失明。 (4) 椎 基底動脈瘤：不對稱性的肢體癱瘓、錐體束征、吞咽困難、聲音嘶啞等。 2. 頭顱平片：少數病人顯示動脈瘤圓形或線狀鈣化，或瘤壁壓迫造成骨質侵蝕。 4. MRI檢查：可行水平位、冠狀位、矢狀位成像，顯示動脈瘤的全部及其與周圍重要解剖結構的細微關系。 2. 為選擇手術時機、估計手術風險、預測治療效果和統(tǒng)一療效評價，Hunt及Hess根據腦膜刺激、腦血管激惹性和神經功能缺損程度等，對顱內動脈瘤進行了分級：Hunt及Hess的分級標準(1968年)未破裂動脈瘤，有或無神經系統(tǒng)癥狀或體征。Ⅳ級中度意識障礙，偏癱，去大腦強直及植物神經功能障礙。 1) 間接手術：結扎頸部動脈，減少動脈瘤的供血。 3) 血管內手術：即經皮穿刺栓塞動脈瘤，如用肌肉或異物填塞動脈瘤、射毛術、動脈瘤腔內注射聚合膠、可脫性球囊導管堵塞、動脈瘤內銅絲陽極直流電凝法、鐵粉聚合膠動脈瘤內注射法等。Ⅳ、Ⅴ級病人除有明顯顱內血腫或腦積水應先作血腫清除或腦脊液分流術，爭取病人轉入較低級別外，一般應先用非手術治療，病人出現好轉跡象后再作手術。Ⅲ級以上病人應注意鑒別其顱壓增高是由于血腫、腦積水還是腦水腫，并予以相應的處理，俟病情改善后再行手術。 （2） 診斷不明，需進一步檢查。 【 療效標準 】 1．治愈：動脈瘤蒂夾閉或經其它方式處理后，腦血管造影證實動脈瘤消失。 3．未愈：間接手術后癥狀無改善或直接手術后出現新的嚴重神經系統(tǒng)損害癥狀，如昏迷等，且不能恢復者。 3．常有癲癇發(fā)作史，為癲癇大發(fā)作或局灶性癲癇。(2)病變部位相應的局灶體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、智力減退等。 2．CT檢查：無血腫時，平掃可顯示團狀聚集或彌散分布的蜿蜒狀及點狀密度增高影。 【 診 斷 】 1．青壯年突發(fā)蛛網膜下腔出血，伴有癲癇發(fā)作，原有頭痛病史和進行性神經功能障礙，可聞及顱內雜音，腦血管造影顯示異常血管團，即可明確診斷。該分級方法對手術病例的選擇、確定手術方式、預測術中困難、估計術后效果和統(tǒng)一療效評價具有較高的臨床實用價值。適用于無法手術的腦深部病變。適用于巨大AVM(6cm)、功能區(qū)或深部AVM、小腦AVM、高流量AVM、混合型AVM（即腦AVM合并硬腦膜AVM）、AVM開顱手術前栓塞治療。 3．未愈：AVM經處理后未消失，癥狀惡化。病程中可有癥狀緩解及周期性加劇的特征。 3．運動障礙：依脊髓病變的部位和受累程度出現相應肢體的癱瘓。 【 輔助檢查 】 1．腰椎穿刺：腦脊液蛋白多有輕、中度增高，白細胞正常；Queckenstedt試驗可呈現不全或完全性梗阻。髓內病變可顯示脊髓影像增寬。 6．選擇性脊髓血管造影：不僅能證實畸形血管的存在，而且能精確地顯示畸形血管的部位、范圍、形態(tài)、供血動脈、引流靜脈，為進一步診治提供了重要的依據。 【 治療原則 】 1．畸形血管切除術：利用顯微外科技術，進行病變完全切除術。 4．椎板切除減壓術，效果不佳，不能單獨作為一種療法，僅用于清除急性椎管內血腫。 3．未愈：脊髓畸形血管未消失，癥狀、體征無變化。此癥狀不一定貫穿全病程，僅在病程某一階段出現，要注意詢問。 4．注意具有定位意義的癥狀和體征，除神經根痛外，應注意不同節(jié)段腫瘤的特點： （1） 頸段病變 ：有無頸椎壓痛，強迫頭位，呃逆或呼吸困難（膈肌痙攣或麻痹），植物神經癥狀如多汗或少汗，Horner綜合征，四肢癱（常表現為上肢軟癱，下肢硬癱），大小便障礙（一般發(fā)展較晚）及感覺障礙平面（可能低于病變平面）。 （2） 髓內病變：感覺障礙平面可由上向下發(fā)展，或近端較遠端重。 4．MRI有定位及定性價值。轉移性腫瘤，應視具體情況而定，盡可能解除脊髓壓迫。 2．有無高熱、寒戰(zhàn)等感染中毒癥狀。 3．檢查有無感覺障礙平面及肌力、肌張力、生理反射及病理反射等異常。 【 診 斷 】 1．有全身感染史。 5．病變部位穿刺抽出膿液即可確診。 3．未愈：局部炎癥及全身感染癥狀長期未消失，神經功能障礙無變化或加重。 2．致病因素：輕微脊柱外傷、血液病、抗凝治療、脊柱手術、脊椎穿刺麻醉和硬脊膜外注藥史等。 4．發(fā)病后治療及效果。 3．神經系統(tǒng)檢查：包括運動、感覺、反射、括約肌和植物神經功能改變。 4．腰椎穿刺：腦脊液常規(guī)檢查和Queckenstedt 試驗。 2．發(fā)病特點：大多數病例呈急性起病，突然出現劇烈的放射性腰背部疼痛。 4．脊柱X線平片：可明確有無血管病，轉移瘤所致的椎骨破壞。 【 治療原則 】 1．手術治療：椎板減壓血腫清除是本病的首選治療方法。 4．高壓氧治療：手術后或出血停止后盡早進行。 （3） 前囟擴大，骨縫增寬，叩診破壺音（Macewen征）。 （7） 出生時母親年齡偏大。 （5） 可有抽搐發(fā)作、眼球震顫、共濟失調、四肢肌張力增高或輕癱等癥狀。（ 李維平 陳耕野 ）第五節(jié) 其他神經系統(tǒng)疾病腦 積 水 【 病史及體格檢查 】 1．嬰兒腦積水： （1） 嬰兒出生后數周內或數月內頭圍進行性增大。 2．非手術治療：如癥狀發(fā)展緩慢，經藥物治療后好轉，CT或MRI顯示硬脊膜外血腫體積較小且逐漸開始吸收,可以在MRI動態(tài)監(jiān)測下行保守治療,待血腫自然吸收。 6．脊椎穿刺：腦脊液常規(guī)檢查可排除急性脊髓炎、硬脊膜外膿腫和脊髓損傷。少部分病例可亞急性或慢性起病。但約半數病例病因隱匿。 2．脊柱X線攝片：明確有無脊柱骨折和破壞性病灶。有無頸髓損害導致的呼吸、吞咽困難。 3．既往有無高血壓、糖尿病、脊椎和椎間盤退行性病變史。主要癥狀出現順序和發(fā)展速度。 【 療效標準 】 1．治愈：局部炎癥及硬脊膜外膿腫消除，全身感染癥狀消退，神經功能障礙明顯改善。 3．有感覺障礙平面及肢體肌力、肌張力異常，大小便功能障礙。 2．腰椎穿刺應慎重，以腦脊液檢查為目的穿刺應在遠離病變處，以膿腫為目的穿刺應在病變處，并嚴格掌握深度在硬膜外間隙。 【 體格檢查 】 1．注意有無全身感染病灶。啞鈴型腫瘤，一般可先切除椎管內部份，再切除椎 管外部份，如椎管外部份容易顯露，也可同時切除。但應注意與脊柱結核及中央型椎間盤脫出鑒別。 2．腰穿：檢查椎管是否阻塞，腦脊液是否黃變易凝及蛋白含量是否增高。 （3）圓錐或馬尾病變：有無伴鞍狀感覺障礙的括約肌功能失調，不伴腰痛及腰椎病理學檢查異常的坐骨神經痛。如疼痛癥狀以夜間為重，且癥狀輕重與體位改變有明顯關系時，應考慮有神經根痛的可能。 （ 柴中民 陳耕野 ）第四節(jié) 椎管內占位病變椎管內腫瘤 【 病史及體格檢查 】 1．慢性進行性加重的神經根痛癥狀。 【 療效標準 】 1．治愈：脊髓畸形血管基本消失，神經損害癥狀消失或明顯好轉。 2．供應動脈結扎術：對脊髓腹側或髓內的血管畸形，宜用此法處理，以減少對脊髓的損傷。 2．病變可發(fā)生在脊髓的任何節(jié)段，但最常見于胸腰段，其次為中胸段，頸段少見。增強掃描可顯示髓內外異常血管團。亦可見椎管、椎弓根距增寬，椎體、椎弓根破壞等。 4．括約肌障礙：大小便失去控制。 【 體格檢查 】 1．疼痛：可有病變部位相應的棘突壓痛，神經根放射痛或神經束性遠隔部位的軀干或雙下肢疼痛。 脊髓血管畸形 【 病史采集 】 1．絕大部分在45歲以前起病，開始為局部疼痛或根性放射痛，逐漸出現肢體麻木、無力和括約肌功能障礙。 【 療效標準 】 1．治愈：AVM切除或經其它方法處理后消失(經血管造影檢查證實)，癥狀好轉，無明顯神經系統(tǒng)癥狀。其方法包括供血動脈結扎術、AVM切除手術和供血動脈立體定向夾閉術。其方法包括休息，避免過勞和情緒激動，控制癲癇發(fā)作，出血者給止血劑，腦水腫者給脫水劑以及對癥治療等。對于AVM的分級，可根據四個標準： （1） AVM的大??； （2） AVM的部位； （3） 供應動脈的多少、部位及深淺； （4） 引流靜脈的多少、深淺及擴張情況。 3．MRI檢查：可顯示供血動脈、病灶血管團、引流靜脈、出血、占位效應及病灶與功能區(qū)的關系等。壓迫同側頸動脈使雜音減弱，壓迫對側頸動脈則雜音增強。 5．常有蛛網膜下腔出血史。腦動靜脈畸形(AVM) 【 病史采集 】 1．青壯年，活動中或情緒激動時突然出現劇烈頭痛、嘔吐、不同程度的意識障礙等。 2．好轉：動脈瘤蒂夾閉或瘤體切除后出現新的輕度神經系統(tǒng)損害體征，如輕偏癱、不完全性失語、復視等，但病情在不斷好轉?！? （4） 作為手術前、后的輔助治療手段。但對年輕病人、意識較清楚者亦可選擇早期手術。也可選擇早期手術以避免再出血，同時清除蛛網膜下腔的積血而起到緩解血管痙攣的作用。早期手術（出血后3天以內）或延期手術（出血后7～14天）主要根據： 1） 病人術前情況：Ⅰ、Ⅱ級病人盡早手術。間接手術也包括載瘤動脈的近端結扎術。 伴有嚴重的全身疾病如高血壓病、糖尿病、嚴重動脈硬化、慢性肺病等，以及腦血管造影有嚴重動脈痙攣者，病情更為嚴重，應增加一級。Ⅱ級無意識障礙，中度頭痛、頸硬、輕偏癱及顱神經障礙(如動眼神經麻痹）。 5. 腦血管造影：直接顯示出動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)等，是最重要的診斷依據?？商崾境鲅秶⒀[部位、大小和有無腦梗塞等情況。 【 輔助檢查 】 1. 腰椎穿刺：動脈瘤破裂時腦脊液呈均勻血性，壓力正?；蛟龈摺Ｓ袝r視力障礙，小便失控。 3. 可有蛛網膜下腔出血史。顱內動脈瘤 【 病史采集 】 1. 多見于中年人。 【 療效標準 】 1. 治愈：癥狀基本消失，癱瘓肢體肌力達Ⅳ級，語言恢復，生活基本自理。后者可適用于各部位出血，特別是深部出血，如丘腦出血、腦實質出血伴腦室出血。 2. 手術時機的選擇： 對適合手術的病人，可選擇早期（出血后1～3天）或超早期（出血后7小時內）手術，及早減輕血腫對腦組織的壓迫，避免進一步的繼發(fā)性損害。 (2) 出血量：通常大腦半球出血量大于30ml，小腦出血大于10ml 即可據病情考慮手術。 3. 與其它非高血壓性腦出血相鑒別：如腦血管畸形、腦動脈瘤、腦淀粉樣血管病、血液病、腦動脈炎、口服抗凝劑等所引起的腦出血。 3. 腦血管造影：顯示占位病變征象。 5) 腦室出血：深昏迷、瞳孔縮小、中樞性高熱和去大腦強直。 2) 腦葉出血：意識障礙較輕，可有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性或有抽搐發(fā)作，局灶癥狀因受損腦葉不同而異。 7)腦膜刺激征陽性。 3) 可有去大腦強直發(fā)作。 2. 神經系統(tǒng)檢查 (1) 全腦癥狀 1) 大多有程度不同的意識障礙，少數清醒，重則昏迷。高血壓性腦出血 【 病史采集 】 1. 有高血壓病史，中老年人多見，多在情緒激動或體力活動時突然起病。 【 療效標準 】 1. 治愈：癥狀、體征消失，生活完全自理。應用足量止痛、鎮(zhèn)靜劑；高血壓者給予降壓；腦水腫者給予脫水劑；抽搐發(fā)作者給予抗癲癇藥物。如病情危重、昏迷伴去腦強直者，宜暫緩造影。 【 輔助檢查 】 1．腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，呈均勻血性。 【 體格檢查 】 1