【正文】 痹、偏癱、失語(yǔ)等。 2．CT檢查：蛛網(wǎng)膜下腔、腦溝、腦池內(nèi)可見(jiàn)高密度影，有時(shí)還可提示出血部位，確定出血原因。 2．SAH最常見(jiàn)的原因?yàn)閯?dòng)脈瘤，其次為血管畸形和高血壓動(dòng)脈硬化，亦見(jiàn)于血液病、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈炎、腦與腦膜炎癥、閉塞性腦血管病等。 3. 防治繼發(fā)性腦血管痙攣：早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑等。 3. 未愈：反復(fù)再出血、合并腦積水。病情輕重不一，輕者與腦梗塞相似，重者全腦癥狀顯著，其輕重取決于出血的原發(fā)部位、出血速度、出血量、血腫的擴(kuò)延方向及波及范圍，以及腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性病理改變的情況。重癥呼吸深緩，呈鼾聲呼吸。 5) 眼底：可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化和視網(wǎng)膜出血，偶有視乳頭水腫。三偏癥狀明顯，早期常有雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)大腦半球病變可有失語(yǔ)。 4) 小腦出血：多表現(xiàn)為突然眩暈、頻繁嘔吐、枕部頭痛、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)。如有CT檢查，可不作腰穿，以免引起病情加重，甚至誘發(fā)腦疝形成。 【 診 斷 】 1. 根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查，作出高血壓性腦出血的診斷。 1. 手術(shù)的選擇： (1) 出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、殼核及小腦出血。 (4) 意識(shí)障礙：神志清醒多不需手術(shù)；發(fā)病后意識(shí)障礙輕微，其后緩慢加深，以及來(lái)院時(shí)意識(shí)中度障礙者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)。 3. 手術(shù)方法： 包括開(kāi)顱清除血腫和穿刺吸除血腫。 (2) 控制顱內(nèi)壓增高，減輕因高顱壓所致的繼發(fā)性損害。 3. 未愈：癥狀稍好轉(zhuǎn)，癱瘓肢體肌力改善不足Ⅰ級(jí)，語(yǔ)言未恢復(fù)，生活不能自理。 2. 絕大多數(shù)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以動(dòng)脈瘤破裂，并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)血腫而急性發(fā)病。 2. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：除腦膜刺激體征外，出現(xiàn)相應(yīng)的定位體征： (1) 頸內(nèi)后交通動(dòng)脈瘤：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、眼瞼下垂、瞳孔散大、眼球外斜；如壓迫該側(cè)視神經(jīng)可引起視力下降，甚至失明。 (4) 椎 基底動(dòng)脈瘤：不對(duì)稱性的肢體癱瘓、錐體束征、吞咽困難、聲音嘶啞等。 2. 頭顱平片：少數(shù)病人顯示動(dòng)脈瘤圓形或線狀鈣化，或瘤壁壓迫造成骨質(zhì)侵蝕。 4. MRI檢查：可行水平位、冠狀位、矢狀位成像，顯示動(dòng)脈瘤的全部及其與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的細(xì)微關(guān)系。 2. 為選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、估計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)測(cè)治療效果和統(tǒng)一療效評(píng)價(jià)，Hunt及Hess根據(jù)腦膜刺激、腦血管激惹性和神經(jīng)功能缺損程度等，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行了分級(jí)：Hunt及Hess的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1968年)未破裂動(dòng)脈瘤，有或無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征。Ⅳ級(jí)中度意識(shí)障礙，偏癱，去大腦強(qiáng)直及植物神經(jīng)功能障礙。 1) 間接手術(shù)：結(jié)扎頸部動(dòng)脈，減少動(dòng)脈瘤的供血。 3) 血管內(nèi)手術(shù)：即經(jīng)皮穿刺栓塞動(dòng)脈瘤，如用肌肉或異物填塞動(dòng)脈瘤、射毛術(shù)、動(dòng)脈瘤腔內(nèi)注射聚合膠、可脫性球囊導(dǎo)管堵塞、動(dòng)脈瘤內(nèi)銅絲陽(yáng)極直流電凝法、鐵粉聚合膠動(dòng)脈瘤內(nèi)注射法等。Ⅳ、Ⅴ級(jí)病人除有明顯顱內(nèi)血腫或腦積水應(yīng)先作血腫清除或腦脊液分流術(shù)，爭(zhēng)取病人轉(zhuǎn)入較低級(jí)別外，一般應(yīng)先用非手術(shù)治療，病人出現(xiàn)好轉(zhuǎn)跡象后再作手術(shù)。Ⅲ級(jí)以上病人應(yīng)注意鑒別其顱壓增高是由于血腫、腦積水還是腦水腫，并予以相應(yīng)的處理，俟病情改善后再行手術(shù)。 （2） 診斷不明，需進(jìn)一步檢查。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：動(dòng)脈瘤蒂夾閉或經(jīng)其它方式處理后，腦血管造影證實(shí)動(dòng)脈瘤消失。 3．未愈：間接手術(shù)后癥狀無(wú)改善或直接手術(shù)后出現(xiàn)新的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，如昏迷等，且不能恢復(fù)者。 3．常有癲癇發(fā)作史，為癲癇大發(fā)作或局灶性癲癇。(2)病變部位相應(yīng)的局灶體征，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、智力減退等。 2．CT檢查：無(wú)血腫時(shí)，平掃可顯示團(tuán)狀聚集或彌散分布的蜿蜒狀及點(diǎn)狀密度增高影。 【 診 斷 】 1．青壯年突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴有癲癇發(fā)作，原有頭痛病史和進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，可聞及顱內(nèi)雜音，腦血管造影顯示異常血管團(tuán)，即可明確診斷。該分級(jí)方法對(duì)手術(shù)病例的選擇、確定手術(shù)方式、預(yù)測(cè)術(shù)中困難、估計(jì)術(shù)后效果和統(tǒng)一療效評(píng)價(jià)具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。適用于無(wú)法手術(shù)的腦深部病變。適用于巨大AVM(6cm)、功能區(qū)或深部AVM、小腦AVM、高流量AVM、混合型AVM（即腦AVM合并硬腦膜AVM）、AVM開(kāi)顱手術(shù)前栓塞治療。 3．未愈：AVM經(jīng)處理后未消失，癥狀惡化。病程中可有癥狀緩解及周期性加劇的特征。 3．運(yùn)動(dòng)障礙：依脊髓病變的部位和受累程度出現(xiàn)相應(yīng)肢體的癱瘓。 【 輔助檢查 】 1．腰椎穿刺：腦脊液蛋白多有輕、中度增高，白細(xì)胞正常；Queckenstedt試驗(yàn)可呈現(xiàn)不全或完全性梗阻。髓內(nèi)病變可顯示脊髓影像增寬。 6．選擇性脊髓血管造影：不僅能證實(shí)畸形血管的存在，而且能精確地顯示畸形血管的部位、范圍、形態(tài)、供血?jiǎng)用}、引流靜脈，為進(jìn)一步診治提供了重要的依據(jù)。 【 治療原則 】 1．畸形血管切除術(shù)：利用顯微外科技術(shù)，進(jìn)行病變完全切除術(shù)。 4．椎板切除減壓術(shù)，效果不佳，不能單獨(dú)作為一種療法，僅用于清除急性椎管內(nèi)血腫。 3．未愈：脊髓畸形血管未消失，癥狀、體征無(wú)變化。此癥狀不一定貫穿全病程，僅在病程某一階段出現(xiàn)，要注意詢問(wèn)。 4．注意具有定位意義的癥狀和體征，除神經(jīng)根痛外，應(yīng)注意不同節(jié)段腫瘤的特點(diǎn)： （1） 頸段病變 ：有無(wú)頸椎壓痛，強(qiáng)迫頭位，呃逆或呼吸困難（膈肌痙攣或麻痹），植物神經(jīng)癥狀如多汗或少汗，Horner綜合征，四肢癱（常表現(xiàn)為上肢軟癱，下肢硬癱），大小便障礙（一般發(fā)展較晚）及感覺(jué)障礙平面（可能低于病變平面）。 （2） 髓內(nèi)病變：感覺(jué)障礙平面可由上向下發(fā)展，或近端較遠(yuǎn)端重。 4．MRI有定位及定性價(jià)值。轉(zhuǎn)移性腫瘤，應(yīng)視具體情況而定，盡可能解除脊髓壓迫。 2．有無(wú)高熱、寒戰(zhàn)等感染中毒癥狀。 3．檢查有無(wú)感覺(jué)障礙平面及肌力、肌張力、生理反射及病理反射等異常。 【 診 斷 】 1．有全身感染史。 5．病變部位穿刺抽出膿液即可確診。 3．未愈：局部炎癥及全身感染癥狀長(zhǎng)期未消失，神經(jīng)功能障礙無(wú)變化或加重。 2．致病因素：輕微脊柱外傷、血液病、抗凝治療、脊柱手術(shù)、脊椎穿刺麻醉和硬脊膜外注藥史等。 4．發(fā)病后治療及效果。 3．神經(jīng)系統(tǒng)檢查：包括運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射、括約肌和植物神經(jīng)功能改變。 4．腰椎穿刺：腦脊液常規(guī)檢查和Queckenstedt 試驗(yàn)。 2．發(fā)病特點(diǎn)：大多數(shù)病例呈急性起病，突然出現(xiàn)劇烈的放射性腰背部疼痛。 4．脊柱X線平片：可明確有無(wú)血管病，轉(zhuǎn)移瘤所致的椎骨破壞。 【 治療原則 】 1．手術(shù)治療：椎板減壓血腫清除是本病的首選治療方法。 4．高壓氧治療：手術(shù)后或出血停止后盡早進(jìn)行。 （3） 前囟擴(kuò)大，骨縫增寬，叩診破壺音（Macewen征）。 （7） 出生時(shí)母親年齡偏大。 （5） 可有抽搐發(fā)作、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、四肢肌張力增高或輕癱等癥狀。（ 李維平 陳耕野 ）第五節(jié) 其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦 積 水 【 病史及體格檢查 】 1．?huà)雰耗X積水： （1） 嬰兒出生后數(shù)周內(nèi)或數(shù)月內(nèi)頭圍進(jìn)行性增大。 2．非手術(shù)治療：如癥狀發(fā)展緩慢，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)，CT或MRI顯示硬脊膜外血腫體積較小且逐漸開(kāi)始吸收,可以在MRI動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下行保守治療,待血腫自然吸收。 6．脊椎穿刺：腦脊液常規(guī)檢查可排除急性脊髓炎、硬脊膜外膿腫和脊髓損傷。少部分病例可亞急性或慢性起病。但約半數(shù)病例病因隱匿。 2．脊柱X線攝片：明確有無(wú)脊柱骨折和破壞性病灶。有無(wú)頸髓損害導(dǎo)致的呼吸、吞咽困難。 3．既往有無(wú)高血壓、糖尿病、脊椎和椎間盤退行性病變史。主要癥狀出現(xiàn)順序和發(fā)展速度。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：局部炎癥及硬脊膜外膿腫消除，全身感染癥狀消退，神經(jīng)功能障礙明顯改善。 3．有感覺(jué)障礙平面及肢體肌力、肌張力異常，大小便功能障礙。 2．腰椎穿刺應(yīng)慎重，以腦脊液檢查為目的穿刺應(yīng)在遠(yuǎn)離病變處，以膿腫為目的穿刺應(yīng)在病變處，并嚴(yán)格掌握深度在硬膜外間隙。 【 體格檢查 】 1．注意有無(wú)全身感染病灶。啞鈴型腫瘤，一般可先切除椎管內(nèi)部份，再切除椎 管外部份，如椎管外部份容易顯露，也可同時(shí)切除。但應(yīng)注意與脊柱結(jié)核及中央型椎間盤脫出鑒別。 2．腰穿：檢查椎管是否阻塞，腦脊液是否黃變易凝及蛋白含量是否增高。 （3）圓錐或馬尾病變：有無(wú)伴鞍狀感覺(jué)障礙的括約肌功能失調(diào)，不伴腰痛及腰椎病理學(xué)檢查異常的坐骨神經(jīng)痛。如疼痛癥狀以夜間為重，且癥狀輕重與體位改變有明顯關(guān)系時(shí)，應(yīng)考慮有神經(jīng)根痛的可能。 （ 柴中民 陳耕野 ）第四節(jié) 椎管內(nèi)占位病變椎管內(nèi)腫瘤 【 病史及體格檢查 】 1．慢性進(jìn)行性加重的神經(jīng)根痛癥狀。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：脊髓畸形血管基本消失，神經(jīng)損害癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)。 2．供應(yīng)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：對(duì)脊髓腹側(cè)或髓內(nèi)的血管畸形，宜用此法處理，以減少對(duì)脊髓的損傷。 2．病變可發(fā)生在脊髓的任何節(jié)段，但最常見(jiàn)于胸腰段，其次為中胸段，頸段少見(jiàn)。增強(qiáng)掃描可顯示髓內(nèi)外異常血管團(tuán)。亦可見(jiàn)椎管、椎弓根距增寬，椎體、椎弓根破壞等。 4．括約肌障礙：大小便失去控制。 【 體格檢查 】 1．疼痛：可有病變部位相應(yīng)的棘突壓痛，神經(jīng)根放射痛或神經(jīng)束性遠(yuǎn)隔部位的軀干或雙下肢疼痛。 脊髓血管畸形 【 病史采集 】 1．絕大部分在45歲以前起病，開(kāi)始為局部疼痛或根性放射痛，逐漸出現(xiàn)肢體麻木、無(wú)力和括約肌功能障礙。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：AVM切除或經(jīng)其它方法處理后消失(經(jīng)血管造影檢查證實(shí))，癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。其方法包括供血?jiǎng)用}結(jié)扎術(shù)、AVM切除手術(shù)和供血?jiǎng)用}立體定向夾閉術(shù)。其方法包括休息，避免過(guò)勞和情緒激動(dòng)，控制癲癇發(fā)作，出血者給止血?jiǎng)?，腦水腫者給脫水劑以及對(duì)癥治療等。對(duì)于AVM的分級(jí)，可根據(jù)四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)： （1） AVM的大?。? （2） AVM的部位； （3） 供應(yīng)動(dòng)脈的多少、部位及深淺； （4） 引流靜脈的多少、深淺及擴(kuò)張情況。 3．MRI檢查：可顯示供血?jiǎng)用}、病灶血管團(tuán)、引流靜脈、出血、占位效應(yīng)及病灶與功能區(qū)的關(guān)系等。壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈使雜音減弱，壓迫對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈則雜音增強(qiáng)。 5．常有蛛網(wǎng)膜下腔出血史。腦動(dòng)靜脈畸形(AVM) 【 病史采集 】 1．青壯年，活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙等。 2．好轉(zhuǎn)：動(dòng)脈瘤蒂夾閉或瘤體切除后出現(xiàn)新的輕度神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，如輕偏癱、不完全性失語(yǔ)、復(fù)視等，但病情在不斷好轉(zhuǎn)?！? （4） 作為手術(shù)前、后的輔助治療手段。但對(duì)年輕病人、意識(shí)較清楚者亦可選擇早期手術(shù)。也可選擇早期手術(shù)以避免再出血，同時(shí)清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血而起到緩解血管痙攣的作用。早期手術(shù)（出血后3天以內(nèi)）或延期手術(shù)（出血后7～14天）主要根據(jù)： 1） 病人術(shù)前情況：Ⅰ、Ⅱ級(jí)病人盡早手術(shù)。間接手術(shù)也包括載瘤動(dòng)脈的近端結(jié)扎術(shù)。 伴有嚴(yán)重的全身疾病如高血壓病、糖尿病、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、慢性肺病等，以及腦血管造影有嚴(yán)重動(dòng)脈痙攣者，病情更為嚴(yán)重，應(yīng)增加一級(jí)。Ⅱ級(jí)無(wú)意識(shí)障礙，中度頭痛、頸硬、輕偏癱及顱神經(jīng)障礙(如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹）。 5. 腦血管造影：直接顯示出動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無(wú)多發(fā)等，是最重要的診斷依據(jù)?？商崾境鲅秶?、血腫部位、大小和有無(wú)腦梗塞等情況。 【 輔助檢查 】 1. 腰椎穿刺：動(dòng)脈瘤破裂時(shí)腦脊液呈均勻血性，壓力正?；蛟龈摺Ｓ袝r(shí)視力障礙，小便失控。 3. 可有蛛網(wǎng)膜下腔出血史。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 【 病史采集 】 1. 多見(jiàn)于中年人。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈：癥狀基本消失，癱瘓肢體肌力達(dá)Ⅳ級(jí)，語(yǔ)言恢復(fù)，生活基本自理。后者可適用于各部位出血，特別是深部出血，如丘腦出血、腦實(shí)質(zhì)出血伴腦室出血。 2. 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇： 對(duì)適合手術(shù)的病人，可選擇早期（出血后1～3天）或超早期（出血后7小時(shí)內(nèi)）手術(shù)，及早減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫，避免進(jìn)一步的繼發(fā)性損害。 (2) 出血量：通常大腦半球出血量大于30ml，小腦出血大于10ml 即可據(jù)病情考慮手術(shù)。 3. 與其它非高血壓性腦出血相鑒別：如腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、腦淀粉樣血管病、血液病、腦動(dòng)脈炎、口服抗凝劑等所引起的腦出血。 3. 腦血管造影：顯示占位病變征象。 5) 腦室出血：深昏迷、瞳孔縮小、中樞性高熱和去大腦強(qiáng)直。 2) 腦葉出血：意識(shí)障礙較輕，可有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性或有抽搐發(fā)作，局灶癥狀因受損腦葉不同而異。 7)腦膜刺激征陽(yáng)性。 3) 可有去大腦強(qiáng)直發(fā)作。 2. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 (1) 全腦癥狀 1) 大多有程度不同的意識(shí)障礙，少數(shù)清醒，重則昏迷。高血壓性腦出血 【 病史采集 】 1. 有高血壓病史，中老年人多見(jiàn)，多在情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然起病。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈：癥狀、體征消失，生活完全自理。應(yīng)用足量止痛、鎮(zhèn)靜劑；高血壓者給予降壓；腦水腫者給予脫水劑；抽搐發(fā)作者給予抗癲癇藥物。如病情危重、昏迷伴去腦強(qiáng)直者，宜暫緩造影。 【 輔助檢查 】 1．腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，呈均勻血性。 【 體格檢查 】 1