【正文】 病人上級醫(yī)生8小時內(nèi)查房，危重病人上級醫(yī)生隨請隨到、及時查房，并由經(jīng)治醫(yī)生作好記錄。如不按時完成每例次扣款20元。 對新病人、危重病人要有交接班記錄及床邊交接班，并在病歷上作好相應記錄，巡視病人后也要及時作好病程記錄。否則每例次扣款50元。 住院病人血尿常規(guī)作為必查項目，其它輔助檢查按單病種需要進行，檢查結(jié)果要及時粘貼，如病人不愿檢查，應由病人或直系親屬簽字承擔責任。否則每例次扣款50元。 對疑難病例和危重病人要組織科內(nèi)或院內(nèi)會診，并作好會診記錄。否則每例次扣款20元。 對會診、轉(zhuǎn)診病人要嚴格按病歷管理規(guī)定執(zhí)行。否則每例次扣款20元。 急、危重病人及特檢操作風險意外要向病人及家屬交待清楚，履行簽字手續(xù)，必須搬動做檢查時，必須有醫(yī)護人員跟隨搶救，并作好相關(guān)記錄。否則每例次扣款50元。 凡急診搶救病人及告病危患者應及時上報醫(yī)務科，并填寫病危通知書。否則每例次扣款10元。 急診病人須他科會診時，被請醫(yī)師須及時應邀赴該急診病人所在科室，不得過份強調(diào)“會診單”。否則每例次扣款10元。1 小兒用藥應嚴格按藥典或有據(jù)可查，不得想當然套用成人劑量。不得過份向病人強調(diào)某種藥物的療效，用“效果可能要好些”介紹為宜。應用抗生素時，要嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)抗生素應用指南》相關(guān)規(guī)定。否則每例次扣款20元。1 夜班醫(yī)生應隨叫隨到，不得以任何借口拖延，在非搶救病人時，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。否則每例次扣款20元。1 危重病人或本班期間病情有變化，值班醫(yī)生必須做好本班情況記錄。否則每例次扣款50元。1 院外會診或請上級醫(yī)院醫(yī)師會診、手術(shù)，應請示醫(yī)務科同意后方可進行。否則每例次扣款100元，所導致的一切后果均由責任人承擔。1 凡開展新項目、新技術(shù)、新療法，必須上報醫(yī)務科審批。否則每例次扣款100元，所導致的一切后果均由責任人承擔。1 大手術(shù)、新開展的手術(shù)、難度大的手術(shù)，均應認真進行術(shù)前討論，討論內(nèi)容應認真記錄，重大手術(shù)應邀請有關(guān)院領(lǐng)導、麻醉科及其它相關(guān)科室參加。否則每例次扣款50元。1 藥劑人員發(fā)現(xiàn)處方用藥量用法不妥或有配伍禁忌錯誤時應與醫(yī)生聯(lián)系，改正后才能配方。否則每例次扣款50元。1 實習、見習醫(yī)生開的處方，下面必須有實習生、見習醫(yī)生本人的簽名，帶教老師在上面簽名，否則藥房拒絕發(fā)藥。實習醫(yī)生、見習醫(yī)生原則上不能書寫病歷。否則每例次扣款100元。1 門診醫(yī)師估計病人病情需要住院或者對預后難以預料的，如病人或家屬拒絕住院，應寫好病歷并要求病人或家屬在病歷及登記本上簽字。否則每例次扣款100元，所導致的一切后果由責任人承擔。 對醫(yī)療過程中發(fā)生的差錯事故，科內(nèi)必須作好登記并及時上報醫(yī)務科處理。否則每例次扣款20元。2 嚴格按核定科目執(zhí)業(yè)，嚴禁非專業(yè)衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)，技師只能描述掃描形態(tài)，不得下診斷。否則每例次扣款100元，所發(fā)生的一切后果由責任人承擔。2 口腔、五官科診療器械必須一人一用一消毒或使用一次性器械。否則每例次扣款10元。2 不得非法從事血液療法，臨床輸血必須嚴格掌握適應癥并履行簽字手續(xù)。否則每例次扣款100元。2 嚴格按麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)定，做好采購、儲存保管、調(diào)配使用、回收、銷毀等工作。否則每例次扣款50元。2 嚴格傳染病預檢、分診、轉(zhuǎn)診制度，按規(guī)定時限填寫傳染病、傷害監(jiān)測等報告卡，并及時上報。否則每例次扣款5元。2 臨床工作中，要以病人為中心，滿足患者合理的服務需求，要維護患者的權(quán)利，及時與病人及家屬溝通并記好談話備忘錄，要尊重病人的知情權(quán)、隱私權(quán)及選擇權(quán)，要及時妥善處理并反饋患者的投訴。否則每例次扣款100元，所發(fā)生的一切后果由責任人承擔。2 要因病論治、合理檢查、合理治療，嚴禁開單提成、嚴禁推諉和拒診病人、嚴禁私自介紹病人到他處診治，要嚴格執(zhí)行首診醫(yī)生負責制。否則每例次扣款50元。2未嚴格執(zhí)行合作醫(yī)療及醫(yī)療保險相關(guān)政策所導致的一切損失由相關(guān)責任人全額承擔。2科內(nèi)發(fā)生醫(yī)療事故，經(jīng)調(diào)查屬醫(yī)務人員責任(包括病醫(yī)療文書書寫缺陷)或科室管理不當所致，所賠付費用由當事人及科室相關(guān)人員按院內(nèi)規(guī)定承擔。第一章 醫(yī)療管理核心制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度（1）堅持把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，將質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。（2）建立健全質(zhì)量保證體系，建立院、科兩級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人中，負責質(zhì)量管理工作。（3）院、科兩級質(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院分級管理標準要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。（4）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。（5）加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，強化質(zhì)量意識，積極組織醫(yī)務人員參與質(zhì)量管理活動。（6）院、科兩級質(zhì)量管理組織定期組織活動?？瀑|(zhì)量管理小組每月進行一次自查，院質(zhì)量管理委員會每季一次醫(yī)療質(zhì)量全面檢查分析，并做好相應的工作記錄。定期總結(jié)、報告、反饋。（7）實行醫(yī)療質(zhì)量管理責任制，建立健全檢查、考評制度，做到逐級負責，責任落實，層層把關(guān)。（8）質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合，并納入院、科兩級評審。門診首診負責制制度（1）首診科室是指患者來院就診的第一個科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負責制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，而應熱情接待，詳細檢查，認真書寫病歷和各種檢查申請單，提出診斷和處理意見。（2）門診患者到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應以對患者高度負責的精神，詳細詢問病史，精心進行診治。如首診師經(jīng)診查患者后，判斷患者病情屬他科疾患，應給予認真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。（3）如遇到診療有困難或涉及多學科的患者，首診醫(yī)師應先完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫(yī)師進行指導，必要時邀請他科會診或報告門診部進行疑難病會診。（4）首診醫(yī)師邀請其他科室會診時，被邀請科室應安排高年資醫(yī)師及時參加會診，將會診意見當面向首診科室醫(yī)師交待，并做病歷記錄，必要時協(xié)助首診科室進行診治。（5）病情涉及到兩科以上的患者，如需住院治療，應按照“專病專治”原則根據(jù)患者的主要病情收住院，如有爭議由門診部主任根據(jù)病情決定，科室不得拒收患者。在未確定接受科室前，首診科室醫(yī)師要對患者全面負責。（6）各科首診醫(yī)師均應以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫(yī)院整體利益為重，通力協(xié)作。嚴禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。三級醫(yī)師負責制度（1）在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級醫(yī)師負責制，逐級負責，逐級請示。即主治醫(yī)師對住院醫(yī)師的診療工作負責，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應對主治醫(yī)師的診療工作負責。（2）醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等。（3）在各種診療活動中，下級醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師匯報，并聽取上級醫(yī)師的指導意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。（4）下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，又上級醫(yī)師負責。若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。（5）若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術(shù)探討。查對制度臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對”。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）輸血前，需經(jīng)2人查對，無誤后方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。手術(shù)室（1）接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。（2）手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。（3）凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。藥房（1）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。（2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代待用法及注意事項。輸血（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一名工作時要重做1次。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。檢驗科（1）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。（2）收集標本時，查對科別、姓名、化驗單與標本聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗時，查對試劑，項目、化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，查對目的、結(jié)果。（5）發(fā)報告時，查對科別、病房。病理科（1）收集標本時，查對科別、姓名、性別、申請單與標本聯(lián)號、標本、固定液。（2）制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（3）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（4）發(fā)報告時，查對科別、病房。放射科（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）發(fā)報告時，查對科別、病房。理療科（1）進行各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。供應室（1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、TCD等）（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時，查對科別、病房。其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。醫(yī)師值班、交接班制度（1）各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班 。每一專業(yè)科室均須體現(xiàn)三級負責制，即一線值班，二線聽班，三線咨詢。（2）值班醫(yī)師必須在上班前30min到達科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，做好床前交接，全面詳細了解危重患者情況。（3）各科醫(yī)師在下班前應將危重患者的病情和處理事項記入交班薄，并做好交班準備。值班醫(yī)師對危重患者應做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交接班薄。（4）值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查，填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。（5）值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或聽班醫(yī)師處理。（6）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，若患者病情有變化時應立即診查患者，如到其他科室會診必須離開時，必須向值班護士說明去向，并保證通訊工具暢通。（7）每日晨交班會上，值班醫(yī)師將患者情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代清楚危重患者情況及尚待處理的工作。三級醫(yī)師查房制度及規(guī)范為了確保三級醫(yī)師負責制的認真執(zhí)行，保證各級臨床醫(yī)師履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習慣，制定三級醫(yī)師查房制度。查房頻次及時限（1）主任、副主任醫(yī)師查房 每周至少12次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長等有關(guān)人員參加，住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院2天內(nèi)完成，對危重患者應有副主任醫(yī)師以上人員即時查房記錄。（2）主治醫(yī)師查房 對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院24小時內(nèi)完成，每周至少2次，應由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，由住院醫(yī)師負責記錄和落實診療計劃。對危重患者應隨時查房，但至少不少于兩次。（3）住院醫(yī)師 對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結(jié)果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。負責檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。查房基本規(guī)范（1）查房前，在交班會上應明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免顧此失彼。（2）下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應做好相應準備工作，如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。（3）查房應嚴格掌握醫(yī)師級別，作到自上而下逐級嚴格要求，不能越級行使權(quán)利。（4）查房時做到衣著整潔、佩戴胸卡、防范嚴密（必須戴口罩，必要時戴手套進行操作），站立時應有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。（5）查房時各級醫(yī)師站位應予嚴格規(guī)定。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對；護士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。（6）帶教學生應在上級醫(yī)師指導下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。查房內(nèi)容要求（1）科主任、主任醫(yī)師查房 應及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術(shù)的適應證及術(shù)前準備情況。進行必要的教學工作，包括對各級醫(yī)師的指導，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。（2）主治醫(yī)師查房